Чувашский государственный университет им. И.Н Ульянова

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

История болезни

Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Выполнил: студент группы М-04(3)-09

Емельянов Дмитрий Валерьевич

Чебоксары 2014 г.

Паспортные данные

ФИО: Степанов Рудольф Степанович

Пол: мужской

Возраст: 84 года (дата рождения 01.12.1929)

Постоянное место жительства: Моргаушский район д. Шоркасы

Место работы, профессия, должность: пенсионер,

Основные жалобы

На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного травму получил 22.03.14 в 19.10. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок с высоты собственного роста. Прибывшей через 20 мин после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности. Больного доставили бригадой СМП в ГКБ №1 лежа на носилках.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 01.12.1929 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.

Аллергические не отягощен

Наследственность не отягощен.

us praesens

Общее состояние.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное.

Центральная нервная система.

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.

Кожные покровы и ПЖК

Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии — тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.

Система органов мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

us localis

Пациент лежит на спине, положение в постели вынужденное. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.

Предварительный диагноз

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.

План и результаты обследования

1.Рентгенография левого тазобедренного сустава

2.Общий анализ крови

.Общий анализ мочи

4.RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

.Определение группы крови и резус-фактора

.Биохимический анализ крови

.Коагулограмма

.ЭКГ

.Рентгенография грудной клетки

Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11.

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

Общий анализ крови от 22.03.14127,0 г/л,

эритроциты — 4.42∙10¹²/л,

тромбоциты 187·109/л,

лейкоциты — 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты — 23%, моноциты — 8,7%, эозинофилы — 1,8 %, базофилы — 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 22.03.14. отрицательные

Коагулограмма от 22.03.14.

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

Биохимический анализ крови от 22.03.14

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Общий анализ мочи от 22.03.14.

Прозрачность — полная

Относительная плотность — 1012

Реакция (рн) — кислая

Белок — 0,05

Глюкоза — нет

Плоские эпителиальные клетки — немного

Слизь — умеренное количество

Соли — нет

ЭКГ от 23.03.14.

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

Рентгенография грудной клетки от 22.03.14

Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

1.закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела — линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

2.изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела — сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела — отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.

.передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.

.переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.

.переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без, в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

Анамнеза заболевания: Со слов больного травму получил 22.03.14 в 19.10. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок с высоты собственного роста. Прибывшей через 20 мин после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности. Больного доставили бригадой СМП в ГКБ №1 лежа на носилках.

Лабораторно-инструментальных данных: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

На основании этих данных можно поставить клинический диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

План лечения

Режим — постельный

Диета — ОВД.

Эластическая компрессия нижних конечностей

Холод на рану

Heparini 5000 ED п/к 3 р/день

Omeprozoli 0.02 1 кап. 2 р/день

Ketoroli 1,0 в/м при болях

Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в день

Оперативное лечение: БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.

Дневник

Жалобы на: Жалобы на боли в области послеоперационных ран.

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Сознание ясное. Температ/ра 36,7 *С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДЦ 19 в минут/. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минут/. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус: Пациент находится в положении по Волковичу, болезненность в области перелома сохраняется, симптом « прилипшей пятки» положительный. Лечение назначено.

Эпикриз

Пациентка. 84 года, пенсионер.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Пациентка 22.03.14. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №1 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе,

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков

При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.

В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты — 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты — 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты — 23%, моноциты — 8,7%, эозинофилы — 1,8 %, базофилы — 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.

В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л

Показано оперативное лечение посредством выполнения БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.

перелом бедренный кость

Прогноз

После проведения операции активизация на 2-3 сутки — ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.

Источник

, . . . » «. , .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

https://www.allbest.ru/

:

..

1.

…:

: 75

:

:

: 16.10.2013 . 18.20.

:

) :

) :

) : . ( , , ). 2, 3.

2.

: .

3.

, , . 16.10.2013 14.00, , . , , . . , , , .

. , . , . : . — , . , , . — . .

, . . (15.11 — 20.11.2013.).

4.

05.05.1937 . . , — . . . . . ( — ). , , , — . 2006 . . , , .

5.

:

: . : ( ). , , , . : 65 . : 168 . : , .

— , . . , . . . . . , .

:

, , — . — . . .

— . , , 18/, .

:

, . . . .

:

:

.

:

:

-VI ;

-VI ;

-VII ;

-IX ;

-X ;

XI vert. thor.

:

VII ;

IX ;

X ;

XI vert. thor.

:

— 3.5 3 , — proc. stiloideus VII vert. cerv.

:

6 6,5

:

4 .

.

. , . . , . .

—

:

, , , , .

:

1,0 — V . , » » .

:

1. :

— IV ,

— III ,

— 1,0 V -.

2. — :

-1,2 2,5

3 3 ;

4 3,5 .

-1,2 3 ;

3 5 ;

4 8 ;

5 10 .

3. :

15,

16,5 ,

9 ,

12 ,

5,5 .

:

, . , . . 100 ./.

.

( ) , . .

.

: ( — ) 100 / ., , , , , , . . , . 140 / 90, .

.

, , . — , , .

.

, . , .

-.

, c , , , . — . , , , .

:

. . .

:

.

.

: , , .

: , , .

: , , VI . , 6 . 987 .

:

. .

:

. : 4 6 .

. 0.5 . . 20 .

, . . , . . D=S. . . . . , . , , .

—

. . .

, .

. . , , . . .

.

:

— 31

— 29

:

— 32

— 27

:

-50

— 32

— 22

:

-52

— 33

— 23

:

. .

:

: 100

110

15

90

: 180

40

: 70

80

20

30

:

40

40

50

12

90

:

180

50

:

90

40

30

20

: 100

110

15

90

: 180

40

:

70

80

20

30

: , .

: , .

:

70

30

20

15

: , .

. .

: , . . . . .

6.

1.

2.

3.

4.

5. Rh

6. —

7.

8.

9. : , , .

:

1. (17.10.13)

Er- 4,0*1012

Hb.- 130

Le — 9,0*109

— 15

— 81

— 2

— 16

— 2

-1 4 ..

: .

2. (17.10.13)

:

:

— 1020

—

—

—

, — 0 — 1

— 1-3

: .

3. (17.10.13)

60 /

18 /

1,0 .

92 /

— 21 /*

0,2 /*

0,6 /*

4,48 /

141 /

1,92 /

: .

4. 4,3 / (17.10.13)

5. 1(A) Rh +

6. -:

7. :

16.10.2013.

: .

22.10.2013.

: . . .

: .

8. : , , , =100 /.

:

9. (17.10.2013)

: . 2- . , . 1-2 .

.

10. (17.10.2013)

: . ( , , ). 2, 3.

11. (17.10.2013.)

: .

7.

, .

: , , . 16.10.2013 14.00, , . , , . . , , , . . : . — , . , , . — . .

: .

:

: .

: (: ); : , , , =100 /. ( : . 2- . , . 1-2 .

: . ( , , ). 2, 3.)

, : , , , .

: . : . ( , , ). 2, 3).

8.

1.

.

-. 7-10 . . .

. — . , , , .

2.

1. — . , ( : . ( , , ). 2, 3) , , .

— ( , . ).

2. 1,5-2 , .

3. , .

4. — 0,4 / 1 .

5. — 2,0 / 2 .

6. — 3,35 2 .

7. — 1 2 ; 75 1 .

3.

, , 75 . 16.10.2013 16.20 ( ) , , . , , ( , ). . , , , . : . — , . , , . — . .

, . , , , (: ), :

: . 2- . , . 1-2 .

: . ( , , ). 2, 3 : . : . ( , , ). 2, 3. : , 1,5-2 , , , ; — 0,4 / 1 ; — 2,0 / 2 ; — 3,35 2 ; — 1 2 ; 75 1 . .

— 6-7 .

, . 3-6 .

1. .. ,- .: , 1968. — 126-142 .

2. ., ., , 1973.

3. .., .., , .: , 2002/2003

4. .., .., .., ., ..,- 2- ., . . — .: , 1995. — 640 .

5. .., .., .., ., , .;-3- ., . . — .: , 1990. — 576.

6. .., .. .. // , // . 2003., . 20-23.

Allbest.ru

• , . . — . .

  [25,2 K], 30.05.2014

• , . . — . .

  [18,0 K], 22.05.2012

• . . . . , ( ).

  [27,3 K], 19.10.2012

• . L . .

  [27,0 K], 23.03.2009

• . . . . . . . .

  [21,2 K], 10.11.2008

• . . . .

  [31,2 K], 16.05.2019

• . , . .

  [24,7 K], 20.02.2017

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник