. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

1. , , : ..;

2. : 22 ;

3. : 29.03.14;

4. : ;

5. : ;

6. : .

, ( ), , .

, ( ).

ANAMNESIS VITAE

. , , , . . . . . . .

ANAMNESIS MORBI

: 19.03.14 . 18:02.

, , Nissan R Nessa. , , . . . : . . ( ). : 5 35 45 . 29.03.14 .

: . .

:

1. , (), .

* , , , , ; — 3 ;

* : ; ( ) , , , 8—10 ; ( ) , , 8—10 ; () 90 ; ; . —

* ;

* .

, , . .

2. :

Sol.Promedoli 2%-1,0 /.

. — 36,8 0. . .

— . , , . -. , . . . (, , — , , , ) , , .

.

, . — . 17 . , . . . . , . , .

.

— 86 , , . . . . 1 . . , , . 130/80 …

.

, . , , , . , , . . .

, , , , , , . — . : .

. . , , . .

:

, . , . . , .

:

. ( , , , , ) . . . . . . . , . . . .

. , 5 35 45 .

. — . , , I . , , . .

. , , , . . .

:

— , ( ), , ;

:

— : 18.03.13. 22 — 15 , , . , , . . . : . . ( ). : 5 35 45 . : . ;

:

— . , 5 35 45 . . — . , , I . , , . .

. , , , . . ;

: .

: II 3, .

,

18.03.13

4,0 *1012/

126 /

6,2 *1012/

18 /

8 %

55 %

1 %

31 %

5 %

19.03.13

: —

:

:

: 1009

:

:

: 7-8

: 4-5

19.03.13

— 7,0 /

.- 14,6 /

— 2,9 /

— 67 /

— 0,064 /

— 19 /

— 17 /

19.03.13

.

18.03.13

82 . . , .

19.03.13

II 3.

18.03.13 (2 )

1

, , .

: III — II — III .

2 (2 )

5 , . .

:

— ;

— ;

— .

.

, . .

.

, . , .

: ) ; ) .

.

. , .

. , , . . .

( ) ( ). , . . . .

, , . — , . . . . , .

.

, . . , . .

.

( ). .

. — (- , , , ).

— ( ), .

:

— , ( ), , ;

:

— : 18.03.13. 22 — 15 , , . , , . . . : . . ( ). : 5 35 45 .

: . ;

:

— . , 5 35 45 . . — . , — , I . , , . .

. , , , . . ;

:

— , , .

: III — II — III ;

: , , .

: II 3, III — II — III , .

:

— ( );

— ( ).

.

. () . . , ( , ), .

, . . 30-40 ( — 100-110) 50-70, 90 , . — 4-5 , — 8-12 .

. , .

( — ), . , . , , .

. , . ( , , ).

, , , .

, , , . , . , (, .). . , , (), — . .
, , . . . 2-5 .

(), , .

:

. , . . 1 — ; 2 — ; 3 — ; 4 — ; 5 — . : : 0,5% , , . 1,5 — 2 . . . . . , , , . ; , . , ; , , . , , , 10 . 30-40 70.

(8-10 .) ( 18-20 . .)

, , . . . . . . . — .

() — (. 3).

— , , . .

.

. . , 2—4 . , . .

, . . , . , . 2—3 . .

:

18.03.13 23-30. . . 5 .

* — ;

* — ;

* Rp.:Sol. Analgini 50% — 2ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 2 / 1 .

* Rp.: Sol.Ketorolaci

D.t.d.N. 10 in amp.

S. 1 / 2 .

* Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 1 / 1 .

* Tab. Enalaprili 10 mg

S. 2 .

29.03.2013

t? 36,5

76

130/90 .

. , . , , 18 . . , . , .

.

.

: . .

. .

1. —

2.

3. 50% — 2 1 % — 1 / 3 .

4. /.

01.04.2013

t? 36,5

76

120/80 .

. , . , , 18 . . , . , .

.

.

: . .

. .

1.

2.

3. 50% — 2 1 % — 1 / 3 .

4. /.

, _____________, 57 , _________ 18.03.13 : , , . 18.03.13 22 — 15 , . . , . , ( ), , .

18.03.13 : , , .

: III — II — III .

:

18.03.13

4,0 *1012/

126 /

6,2 *1012/

18 /

8 %

55 %

1 %

31 %

5 %

19.03.13

: —

:

:

: 1009

:

:

: 7-8

: 4-5

19.03.13

— 7,0 /

.- 14,6 /

— 2,9 /

— 67 /

— 0,064 /

— 19 /

— 17 /

19.03.13

.

18.03.13

82 . . , .

; .

:

5 .

* — ;

* — ;

* Rp.:Sol. Analgini 50% — 2ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 2 / 1 .

* Rp.: Sol.Ketorolaci

D.t.d.N. 10 in amp.

S. 1 / 2 .

* Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 1 / 1 .

* Tab. Enalaprili 10 mg

S. 2 .

:

1) .

2) -.

3) 7-8 . , , : , .

4) ( 18-20 . .)

5) — 6 .

6) :

1. — . 10 .

2. . 10 .

3. KI . 15 .

3. … — , , .

, , . . . , .

Allbest.ur

…

  • , . : . , .

    [14,3 K], 23.03.2009

  • ; ; II , . . .

    [20,3 K], 23.03.2009

  • 0.5 1. 1 150 . .

    [21,0 K], 03.05.2009

  • , , . : .

    [18,5 K], 23.03.2009

  • . . . : . , , .

    [19,5 K], 03.06.2013

          • ?

          , , ..
          PPT, PPTX PDF- .
          .

          Источник

          [38,2 ]  

          … :

          : .

          …:

          :

          :

          : : : .

          , , , . .

          Anamnesismorbi

          10.10.06.. 16:00, , , , , , , . , . — . 1 18:00 16.10.06..

          Anamnesis vitae

          , . , , . . 2002 .

          , , , , .

          uspraesenscommunis

          , , , (). , .

          — 152 , — 56 , 71 , — 83 , 75 .

          .

          , . .

          .

          , . , .

          , . , . . , 18 ., . , . , ; , .

          .

          :

          4

          VII

          5

          —

          6

          7

          7

          8

          8

          9

          9

          10

          10

          11

          11

          7

          7

          6

          6

          ; ; . .

          — .

          , , .

          72 /. 120 70 … . V , — 2 , . . .

          2 . I , II — . , . , , . : — 0,5 , — 1 — , — 3 ; : — , — 4 — , — 4 . — 10-11 , — 4-5 , — 5-6 .

          .

          . , . .

          -, , . . , , -, , , . , , . . — , .

          . — .

          , — . — , , . . . . . . .

          : 12, 11, 9 . , . , .

          . , , , — — .

          . : — 8 , — 4 .

          , .

          .

          , . . . . .

          .

          , — , , , , , .

          , , — . , . , .

          —

          () .

          . , , , ( , ).

          , , I .

          . . — . , , .

          ( ), ( ), ( , , ) .

          -.

          . , .

          . . .

          .

          .

          .

          .

          .

          .

          .

          ()

          77

          64

          77

          64

          ()

          —

          33

          —

          33

          ()

          —

          31

          —

          31

          ( ).

          90

          90

          45

          45

          10

          10

          90

          90

          60

          60

          90

          90

          ( ).

          150

          150

          80

          80

          80

          80

          ( ).

          70

          70

          60

          60

          25

          25

          30

          30

          — ( ).

          90

          90

          25

          25

          ( ).

          120

          120

          ( ).

          80

          80

          ( ).

          35

          35

          34

          33

          32

          32

          27

          27

          30

          30

          26

          26

          19

          19

          18

          18

          .

          .

          .

          .

          .

          ()

          96

          93

          96

          93

          ()

          —

          49

          —

          49

          ()

          —

          44

          —

          44

          ( )

          90

          —

          10

          50

          30

          20

          20

          —

          10

          30

          30

          20

          ( )

          130

          15

          130

          15

          ( )

          45

          20

          45

          20

          — ( ).

          20

          20

          30

          30

          ( ).

          54

          55

          48

          49

          42

          42

          38

          38

          35

          35

          32

          34

          24

          27

          27

          28

          (5 ).

          uslocalis

          (21.10.06) (). 1 .. . ( 20 , 20, 30), .

          .

          .

          : . : .

          13.10.06

          3,9 1012/

          121 /

          0,9

          11,8 109/

          2

          54

          64

          18

          11

          6 /

          4

          13.10.06.

          66,5 /

          16,2 /

          8,0 /

          22,0 /

          6,2 /

          4,48 /

          13.10.06.

          . .

          1013

          1000/00

          4-5-7 /

          . /

          —

          ++

          . : I (0) , Rh -, , .

          : 15.10.06..

          , 63. . . .

          : 15.10.06..

          : . .

          :

          ( , , )

          ( , . .)

          ( 1 , , , 20 , 20, 30), ).

          ( ).

          : .

          1. , , ,

          2. , , , , (, ). — , , .

          3. , . , , , , , .

          4.

          .

          1. 15, .

          .

          :

          .

          : 1000-1200

          : ***** .., ****** …

          . : ***** .

          : .

          : . = 12 , / , , , = 50. . .

          ( ). .

          , ( ) . ( 3-4 , 3-4 — ), .

          2. 2-3 , ( .

          3. ,

          4. -.

          5. .

          Tab. Verapamili 0,08

          D.S: 1 2 .

          Sol.etonali 1 ml

          / . .

          Sol.Riboxini 10 ml

          / 10 10 5% .

          Sol. Heparini 2, 5 % 4 ml

          Sol. Kcl 4 % — 10 ml / 5 200 ml 5 % .

          Sol. MgSo4 5 ml

          Tab. Enapi 0, 01

          D.S: 1 .

          17.10.06.

          . , . . . , 16 ., , , 76 ., 120 70 … , . . . 17.09.06. 36,7º, 12.09.06 36.8º

          . , . .

          .

          18.10.06.

          ., . . . , 18 ., , , 76 ., 120 70 … , . . . .

          . .

          . .

          19.10.06.

          ., . . . , 16 ., , , 72 ., 120 70 … , . . . .

          . , .

          .

          , 69 (08.03.37..), 10.10.06.. 1800 1 , , , . : 10.10.06 14:00, , . , 1 10.10.06 1800.

          : , , , , , ( ).

          : .

          — . 2 , .

          . .

          , , .

          :

          1. , -.

          2. .

          3. .

          4. — (-, )

          .

          1. .

          2. .

          3. .. » «. ., 1990

          4. .. » «, ., 1988

          5. .., .. » «, ., 1984

          6. .., .., .. » «, ., 1984

          7. .., .. » , «, , 1994

          8. . . , 1975

          9. .., .., .. ., . 1995.

          10. .. » «. ., 2000

          [38,2 ]  

          Источник

          Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости

          Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости

          КемеровскаяГосударственная Медицинская Академия

          Читайте также:  Перелом лодыжек

          АкадемическаяИстория Болезни

          Клиническийдиагноз:

          Смещенныйперелом нижней трети диафиза бедренной кости

          1. Паспортные данные

          v   Ф.И.О.

          v   Возраст: 71 год

          v   Образование: 7 классов

          v   Место работы, должность: пенсионерка

          v   Дом. Адрес: пос. Пионерский, ул.Релеева 104

          v   Дата поступления: 9 мая 2010

          v   Диагноз при направлении: Перелом бедренной кости

          v   Диагноз при поступлении: Смещенный перелом нижней трети диафизабедренной кости

          v   Клинический диагноз: Смещенный перелом нижней трети диафизабедренной кости

          v   Название, дата, время операции: 27 мая 2010,

          2.  Жалобы

          Боль вобласти послеоперационной раны. Снижение аппетита в следствии перенесеннойоперации, нарушения сна в течении всего времени нахождения в стационаре. Нарушенийв акте дефекации и мочеиспускания нет.

          3.  История заболевания

          9 мая 2010года, вечером, во время праздничного фейерверка решила выйти на крыльцо, чтобыпосмотреть на праздничные огни, когда хотела обуться, не заметила лежащего подногами картона и упала, зацепив подошвой угол лестницы, во время паденияударилась ногой о лестницу, в следствии чего возник перелом кости в местеушиба. Добравшись до телефона, позвонила в скорую помощь. После осмотра СПМбыла доставлена в травматологическое отделение ГКБ№2. Б отделении дежурный врачдиагностировал смещенный перелом диафиза нижней трети бедренной кости.

          С 9 по 27мая 2010 была наложена шина Белера, для восстановления правильного положениякостей, для профилактики гематом, так при этом улучшается отток крови от голении снижается общая нагрузка конечности, назначены противовоспалительныепрепараты и антибиотики, после чего проведена операция.

          На данныймомент больной проводится только местное лечение послеоперационной раны.

          4.  История жизни

          Родилась вг. Одесса, где провела детские и юношеские годы. В школе начала учиться с 7лет, окончила 7 классов. После окончания обучения работала дояркой в колхозе. В1957 году пошла учиться на повара. Работала поваром до 1959 года. Затемпереехала жить в Красноярский край, где работала укладчицей леса до 1960 года.После истечения срока контракта, в конце 1960 года переехала в город Прокопьевск,где устроилась на работу официанткой. После рождения детей устроилась работатьповаром в диетической столовой, где проработала до 1989 года.

          Читайте также:  Осложнения Во Время Удаления Зуба-Вывих И Перелом Нижней Челюсти

          В настоящеевремя живет одна, в частном доме из 3х комнат. Численность семьи – пятеродетей. Питается регулярно, без ограничений. Спортом не занимается. Не курит,алкоголь не употребляет.

          Болезни,перенесенные в детстве – отрицает. В 1987 году перенесла операцию по поводуудаления гематомы поджелудочной железы. В 1993 году — перелом лучевой костилевой руки, в 1996 году – лучевой кости правой руки, в 2000 году – переломлевой бедренной кости, в 2004 – перелом шейки бедра справа. Туберкулез,венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Месячные начались с 13лет, регулярные, по 3-4 дня. Последние месячные прошли в возрасте 54 лет.Замужем с 21 года, было 13 беременностей (5 – роды, 8 – мед.аборты). Одна дочьпогибла в возрасте 21 года от менингита, остальные дети живы и ничем не болеют.Внуки и правнуки здоровы. Муж погиб от ушиба головного мозга. Родители больнойпогибли во время войны.

          Аллергииотрицает. Во время родов осуществлялась гемотрансфузия (1963год).

          5.  Настоящее состояние больного

          Общеесостояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное.Правильного телосложения. Рост ___см, вес ___кг, температура 36,60С.

          Кожныепокровы телесного цвета, чистые. По средней линии живота имеется линейныйпослеоперационный рубец, длиной 18 см. Кожа эластичная, нормальной влажности.Слизистые губ, глаз бледно-розовые.

          Подкожножировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно, толщина складки 1,5см., отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются.

          Мышцыразвиты умерено, тонус и сила мышц слабо выражены, одинаковы с обеих сторон.Пальпация их безболезненна, уплотнений в толще мышц не определяется.

          Окружностьконечностей на разных уровнях составляет (в см.) :

          Сегмент

          сторона

          Ниж.треть

          Средн.треть

          Верхн.треть

          Предплечья

          Правая

          Левая

          18

          18

          20

          20

          27

          27

          Плечи

          Правая

          Левая

          24

          26

          29

          30

          33

          34

          Голени

          Правая

          Левая

          35

          31

          46

          43

          47

          45

          Бедра

          Правая

          Левая

          43

          39

          44

          56

          51

          Частискелета пропорциональны, деформаций костей нет, при поколачивании и пальпациибезболезненны.

          Относ.

          Длина (см)

          Абсол. Длина (см)

          Верхн.конечн.

          Правая

          Левая

          Верхн.конечн.

          -предплечье

          -плечо

          Правое

          Левое

          Правое

          Левое

          Нижн.конечн.

          Правая

          Левая

          Нижн.конечн.

          -голень

          -бедро

          Правая

          Левая

          Правая

          Левая

          Формапозвоночника правильная. В шейном, грудном, поясничном отделах обычныефизиологические изменения. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена.Симптом нагрузки отрицательный.

          Суставыправильной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены, при пальпациибезболезненны, уплотнений, припухлостей и повышения местной температуры нет.Активные движения в суставах составляют (в 0) :

          Сустав

          Движение

          Правый

          Левый

          Плечевой

          Сгибание

          Разгибание

          Отведение

          Приведение

          Ротация

          -кнутри

          -кнаружи

          Девиация

          -кпереди

          -кзади

          Локтевой

          Сгибание

          Разгибание

          Супинация

          Пронация

          Лучезапястный

          Сгибание

          -ладонное

          -тыльное

          Отведение

          -радиальное

          -ульнарное

          Тазобедренный

          Сгибание

          Разгибание

          Отведение

          Приведение

          Ротация

          -кнутри

          -кнаружи

          Коленный

          Сгибание

          Разгибание

          Голеностопный

          Сгибание

          -подошвенное

          Супинация

          Пронация

          Дыханиечерез нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют, голос не изменен.Форма грудной клетки правильная, нормастеническая, эпигастральный угол близок кпрямому. Грудная клетка симметрична, ширина межреберий нормальная, направлениеребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Молочныежелезы расположены симметрично, одинаковых размеров, кожные покровы над ними неизменены, соски расположено правильно, на одной линии. Выделений из сосков нет.Пальпация желез безболезненна, структурных изменений нет.

          Тип дыханиягрудной, дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 26 в минуту, вдох равенвыдоху. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково с обеих сторонво всех отделах. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 99 см, приглубоком вдохе -102 см, при глубоком выдохе – 96 см. Экскурсия – 6см. Присравнительной перкуссии над правой и левой половинами грудной клетки ясныйлегочный звук. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон 4 см, сзади – науровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:

          №

          Линия

          Правое легкое

          Левое легкое

          1

          Окологрудинная

          5 ребро

          —

          2

          Среднеключичная

          5 ребро

          —

          3

          Передняя подмышечная

          6 ребро

          6 ребро

          4

          Средняя подмышечная

          7ребро

          7 ребро

          5

          Задняя подмышечная

          8 ребро

          8 ребро

          6

          Лопаточная

          9 ребро

          9 ребро

          7

          Околопозвоночная

          Остистый отросток 11 грудного позвонка

          Остистый отросток 11 грудного позвонка

          Читайте также:  Перелом грудины

          Подвижностьнижнего легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 3 см. Приаускультации над всеми отделами грудной клетки везикулярное дыхание.Бронхофония нормальная.

          Выпячиванияи видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левойсреднеключичной линии, шириной 1,5 см, слабый, низкий. Эпигастральная пульсацияне определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружиот правого края грудины в VI межреберье, верхняя в III межреберье по левой среднеключичной линии, левая на 1,5 см кнутриот левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, конфигурациясердца нормальная. Длинник сердца – 12 см, поперечник – 10,8 см. Приаускультации сердца во всех точках выслушивается 2 тона, тоны ритмичные,чистые. ЧСС – 83 уд.мин. АД 136/78 мм.рт.ст.

          Видимойпульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Хорошо выражен на сонныхартериях, одинаковый с обеих сторон. Пульс с обеих сторон на лучевых артерияхритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 83 уд.мин.,сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пульсация на артерияхтыла стоп , задних большеберцовых артериях обеих нижних конечностей хорошовыражена.

          Языкобычной величины, влажный, чистый. Зубная формула не полная. Отсутствуют всезубы за исключением коренного зуба слева на нижней челюсти и трех резцов справана верхней.

          Слизистаяполости рта, зева и задней стенки глотки не изменена. Миндалины не изменены.Живот правильной конфигурации, симметричный, по средней линии живота имеетсялинейный послеоперационный рубец, длиной 18 см. Брюшная стенка не участвует вакте дыхания. При перкуссии живота над всеми отделами тимпанический звук. Окружностьживота ___ см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный,симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательный. Надувание и впячиваниеживота свободное. При глубокой пальпации в левой подвздошной областиопределяется сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметром 10 см, эластическойконсистенции, безболезненна. В правой подвздошной области пальпируется слепаякишка, безболезненна, размеры определить не удалось. В области малой кривизныжелудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется.Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4,5см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в видеэластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно,каких-либо опухолевых образований и уплотнений не определяется.

          Видимогоувеличения области печени нет. Печень не пальпируется, пальпация правогоподреберья безболезненна. Размеры печени по Курлову 8-8-6см При осмотре вобласти левого подреберья видимых изменений нет. При пальпации нижний крайселезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры ее поКурлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см (0 5/7).

          При осмотрепоясничная область симметрична, выпячивания и отека нет. Выпячивания внадлобковой области нет. Почки не пальпируются, пальпация области почекбезболезненна, мочеточниковые почки безболезненны. Симптом поколачиванияпоясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не определяется, пальпация егобезболезненна.

          Наружныеполовые органы сформированы правильно, оволосенение по женскому типу,Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

          Больнаяориентирована в месте и времени, общительна. Головных болей и головокружениянет. Речь правильная. Интеллект развит нормально, мышление правильное, характерспокойный. Навязчивых идей нет.

          6.  Местные признаки заболевания

          В областиперелома кости имеется отечность, местное повышение температуры, боль,нарушение движений, ограниченность в действиях, гематомы.

          Предварительныйдиагноз:

          Такимобразом, на основании:

          v   жалоб больной на боль в области повреждения

          v   истории заболевания, в которой указывается на травматическоевозникновение повреждение в следствии удара, установления диагноза в травматологическомотделении ГКБ№2 и проведения операции –

          v   Местных признаков заболевания, отечность, местное повышениетемпературы, боль, нарушение движений, ограниченность в действиях, гематомы.

          v   В результате специальных методов исследования :

          На основании результатов можно поставить предварительный диагноз:Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости.

          7.  План дополнительных исследований

          v   ОАК

          v   ОАМ

          v   ИФА на ВИЧ

          v   R-графия легких

          v   Реакция Вассермана

          v   Анализ кала на яйца гельминтов

          v   R-графия нижних конечностей

          Источник