3.2 Общие принципы лечения переломов костей

Открытые переломы

Под термином «открытый перелом» понимают ситуацию, когда имеется сообщение между зоной перелома и внешней средой.

Открытые переломы, как и переломы со значительным закрытым повреждением мягких тканей, зачастую связаны с политравмой.

У каждого третьего пациента с открытым переломом отмечается множественный характер повреждения.

Оценка тяжести повреждения кости, классифицирование перелома, должно в обязательном порядке сопровождаться оценкой повреждения мягких тканей, которой принадлежит ключевая роль в определении лечебной тактики.

Выбор метода лечения должен учитывать патофизиологию повреждения мягкотканых структур, а также время проведения оперативного вмешательства, риск, преимущества и недостатки различных методов лечения и методик остеосинтеза.

При наличии раны на сегменте с поврежденной костью, перелом должен расцениваться как открытый, пока не будет доказано обратное.

Повреждение мягких тканей при открытых переломах может обусловить развитие следующих осложнений:

— Контаминация раневой поверхности и зоны перелома.

— Раздавливание, обнажение и деваскуляризация мягких тканей, что может значительно повысить риск развития инфекционных осложнений.

— Разрушение или потеря мягкотканого покрытия кости в зоне перелома значительно ограничивает выбор среди методов иммобилизации и снижает положительный эффект мягкотканого окружения на процесс сращения кости (снижение количества остеогенных клеток предшественников), что, в конечном итоге, обусловливает снижение функциональных возможностей мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связок.

Механогенез повреждения

Открытое повреждение, чаще всего, является результатом воздействия внешней силы (при прямом или непрямом механизме) большой интенсивности. Кинетическая энергия поглощается костными и мягкоткаными структурами. Чем внешнее воздействие интенсивнее, т.е. чем больше количество кинетической энергии, тем больше повреждение этих структур оно вызывает, обусловливая многооскольчатый характер перелома со значительным смещением фрагментов и выраженным по протяженности и глубине разрушением мягких тканей.

Общесоматическая оценка пострадавшего

1. Оценка и экстренные реанимационные мероприятия проводятся по принципу ABCDE, где:

— A (airway) — дыхательные пути, шейный отдел позвоночника;

— B (breathing) — органы дыхания и их функция;

— C (circulation) — восстановление нормальной циркуляции крови, т.е. нормализация сердечнососудистой системы (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, адекватная инфузионная терапия);

— D (disability) — оценка неврологического статуса;

— E (exposure) — обеспечения доступа ко всем частям тела.

2. Начальные реанимационные мероприятия и процедуры по спасению жизни.

3. Оценка повреждений головы, органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза и позвоночника.

4. Идентификация всех повреждений конечностей.

5. Оценка повреждений сосудисто-нервных структур травмированной конечности.

6. Оценка повреждения кожных покровов и мягкотканных структур:

— если планируется проведение оперативного вмешательства, то нецелесообразно проводить исследование раны, т.к. эта манипуляция может не дать адекватной информации, но усилить загрязнение раны и увеличить риск развития вторичного кровотечения из раны;

— четко определяемые инородные тела должны быть удалены из раны при первичном осмотре в условиях операционной;

— если проведение оперативного вмешательства предполагается в отдаленном/отсроченном периоде можно выполнять промывание раны стерильным физиологическим раствором.

7. Идентификация скелетной травмы и проведение адекватного рентгенологического исследования, основывающегося на принципе наличия повреждения, пока не установлено обратное. Принцип рентгенографии «всего тела» особенно важен при обследовании пациента находящегося в бессознательном состоянии.

Компартмент-синдром

Открытый характер перелома не исключает потенциальный риск развития компартмент-синдрома, особенно при интенсивной тупой травме или раздавливании.

Выраженный болевой синдром, снижение чувствительности, боль при пассивных движениях в пальцах стопы, напряжение мягких тканей сегмента являются ключевыми симптомами для распознавания данного осложнения. В подозрительных случаях, особенно у пациентов без сознания, проводить мониторинг подфасциального давления.

При достижении и/или превышении показателей подфасциального давления критического уровня (30-40 мм рт.ст. ниже диастолического давления пациента) показана экстренная фасциотомия.

Важно помнить, что при компартмент-сиднроме пульсация на дистальных отделах сохраняется даже после того, как мышцы и нервы вышележащего участка находятся в состоянии ишемии, а изменения в них стали необратимыми.

Повреждения магистральных сосудов

Наиболее показательным методом при подозрении на повреждение питающих сосудов является ангиография

Показания для проведения ангиографии:

— стопа бледная и холодная на ощупь, признаки плохого кровенаполнения капилляров в дистальных отделах;

— высокоэнергетическая травма в областях повышенного риска (например, область трифуркации подколенной артерии).

Рентгенографическое обследование

— Обязательна рентгенография всего поврежденного сегмента с захватом прилегающих суставов.

— Рентгенография проводится с учетом паттерна (вида, особенности) повреждения, клинических симптомов, жалоб пациента.

— По показаниям возможно проведения дополнительных методов исследования (КТ с контрастированием или без, цистография, уретрография, ангиография).

Задачи лечения

— Профилактика инфекционных осложнений имеет первоочередное значение.

— Восстановление функции конечности.

— Достижение сращение перелома с приемлемыми анатомическими взаимоотношениями.

— Предотвращение клостридиального мышечного некроза, особенно при загрязнении почвой.

Открытый характер перелома диктует также необходимость следования протоколу, снижающему «присутствие» бактериальных агентов в ране и, таким образом, снижающему риск развития инфекционных осложнений:

· Применение антибактериальных препаратов с терапевтической целью.

· Соответствующие хирургические мероприятия:

— щадящая техника по отношению к мягким тканям;

— стабилизация фрагментов (преимущественно аппаратом внешней фиксации на базе спиц и/или стержней);

— минимизация площади, подходящей для бактериальной адгезии (пощади контакта с окружающей средой);

— снижение бактериального присутствия на момент закрытия раны;

— снижение бактериального обсеменения после закрытия раны.

Принципы лечения открытых переломов

1. Адекватный дебридмент (удаление нежизнеспособных тканей)

Цель: получить чистую рану, свободную от нежизнеспособных тканей, и снизать риск развития гнойных осложнений.

— В большинстве случаев, требуется незначительное расширение раны проксимально и дистально для адекватной оценки повреждения;

— все некротизированные и бессосудистые ткани тщательно иссекаются, начиная с кожи и подкожной клетчатки, но значительные внутрисуставные фрагменты обычно сохраняются;

— следует избегать формирования больших кожных лоскутов, т.к. способствует девитализации тканей, кровоснабжающихся за счет сосудов, идущих в вертикальном направлении;

— сухожилия, если они не имеют значительных повреждений или загрязнения, следует сохранять;

— костные фрагменты, лишенные связи с мягкими тканями, должны быть удалены;

— распространение повреждения на прилегающие суставы диктует необходимость провести ревизию сустава, промывание и дебридмент;

— обязательно проведение тщательного гемостаза, т.к. кровопотеря может уже быть значительной и формирование кровяного сгустка может способствовать формированию значительного по протяженности «мертвого пространства» и участка нежизнеспособных тканей;

— необходимо рассмотреть вопрос о выполнении фасциотомии, особенно на предплечье или голени;

— значительную помощь может оказать метод вакуум-дебридмента;

— повторную хирургическую обработку приемлемо провести в течение 48-72 ча-сов после первичной травмы, что особенно актуально при открытых переломах III степени, до полного исчезновения некротизированных тканей;

— целесообразно заполнение раны специальными шариками (не марлевыми) с антибиотиками.

2. Пульсирующее промывание раневой полости

— Адекватное промывание раневой полости крайне важно, т.к. эта процедура значительно снижает концентрацию патогенных агентов в ране;

— для достижения хорошего эффекта необходимо использование больших объемов растворов (вплоть до 8-12 л);

— промывание раневой полости под давлением.

3. Антибактериальная терапия и профилактика

Для решения вопроса о виде антибактериальных препаратов и длительности курса их назначения целесообразно также определить «чистоту» операционной раны, согласно следующей классификации.

Класс 1: чистые раны (закрытые переломы, проведение только антибиотикопрофилактики подразумевает отсутствие инфицирования или выраженной контаминации мягких тканей).

Класс 2: чистая рана, признаки контаминации.

Класс 3: контаминация.

Класс 4: значительно инфицированная.

Рекомендуемая схема:

— цефалоспорины (в сочетании с амногликозидами при IIIB степени открытого перелома);

— синтетические пенициллины (в сочетании с аминогликозидами).

Длительность курса антибиотикотерапии:

— I-II тип по Gustilo: 1-е или 2-е поколения цефалоспоринов; курс — 3 дня;

— III тип по Gustilo: 1-е или 2-е поколение цефалоспоринов + аминогликозиды; курс — 5 дней.

Начало проведения курса антибиотикотерапии

Считается, что антибактериальная профилактика при операции по поводу закрытого перелома должна быть начата не более 2 часов до операции и не позднее 3 часов после начала операции (оптимально цефалоспорины 1-го поколения за 30 минут до операции). При открытых переломах антибактериальную терапию следует начинать немедленно, т.к. при начале курса по прошествии более 3 часов после поступления пострадавшего, риск развития гнойных осложнений значительно увеличивается;

— для профилактики заражения аэробной флорой назначают антибактериальные средства — производные нитромидазола (метрогил).

4. Стабилизация фрагментов кости

— При открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей стабилизация фрагментов (погружная или внеочаговая) исключает дополнительную травматизацию мягких тканей, обеспечивает максимальный доступ к ране и максимальную мобилизацию конечности и пациента;

— методом выбора считается использование модульного управляемого аппарата внешней фиксации на базе спиц и/или стержней, при тяжелом состоянии пациента, у пациента с политравмой, для уменьшения травматичности и длительности вмешательства, допустима стабилизация фрагментов фиксационным аппаратом (одно- или двухплоскостным) на базе стержней;

— в странах, являющихся последователями философии АO/ASIF, считается обоснованным использование интрамедуллярных фиксаторов при открытых переломах, в частности, большеберцовой кости, I-II и даже IIIA степени. Так же считается возможным применение накостного остеосинтеза при открытых переломах костей предплечья при отсутствии контаминации зоны предстоящего контакта пластины с костью.

5. Санация зоны «мертвого/свободного пространства»

— Необходимо избегать образования и заполнения значительных свободных пространств, так называемых карманов, особенно при наличии начальных признаков воспаления, для исключения скапливания в них гноеродного материала;

— целесообразно создавать локальные депо антибиотиков за счет применения специальных шариков (немарлевых!!!) с различными антибиотиками.

6. Спасение конечности или ампутация

Сделать выбор между спасением конечности и ампутацией при открытых переломах III степени всегда нелегко.

Показания к выполнению немедленной или ранней ампутации:

— нежизнеспособность конечности, а именно невосстановимое повреждение сосуда, ишемия более 8 часов (особенно при высокой температуре окружающей среды), значительное раздавливание с минимальным объемом жизнеспособных мягких тканей;

— предполагаемые функциональные возможности конечности после реваскуляризации будут значительно хуже, чем при выполнении ампутации с последующим протезированием;

— значительное (по протяженности и тяжести) повреждение конечности может представлять серьезную угрозу для жизни пациента, особенно при наличии у него тяжелой сопутствующей хронической патологии;

— предполагаемая функция после сохранения конечности не оправдывает лечебных мероприятий, необходимых для сохранения конечности;

— значительная степень тяжести повреждения, т.е. ISS (Injury Severity Score) > 20, при которой сохранение конечности может сопровождаться значительными метаболическими нарушениями и выраженной дополнительной нагрузкой на организм, обусловленной воспалительным ответом и течением процессов некротизации. Результатом указанных изменений может быть развитие осложнений со стороны легких или полиорганной недостаточности.