Алгоритмы описания переломов

Условно представим модель черепа в виде «шара», закрепленного в нижней части на позвоночном столбе. При падении со значительной высоты на ноги воздействие травмирующей силы на череп происходит снизу через позвоночник, приводит к образованию циркулярных переломов костей основания черепа вокруг большого затылочного отверстия, если центр тяжести головы и оси позвоночника находились на одной линии. Если же центр тяжести головы будет смещен относительно оси позвоночника, произойдет сгибание, разгибание головы в шейном отделе позвоночника или кивок головы в сторону. При этом механизме также возможно образование переломов костей основания черепа от действия позвоночника или возникнут повреждения атланто-окципитального сочленения. Опорой при этих механизмах травмы является позвоночный столб.

При сдавлении черепа в передне-заднем, боковом или диагональном направлениях опорой будет являться не позвоночный столб, а те или иные кости черепа (рис. 2.51).

Рис. 2.51. Наиболее часто встречающиеся варианты сдавления черепа

Образование локальных и конструкционных переломов можно представить на модели кольца, однако образование их пойдет как в полом шаре, имеющем неправильную форму и различную толщину стенок, каковым является череп.

При воздействии предмета с ограниченной поверхностью на свод черепа (например, удар молотком) опорой будут являться сами кости черепа, произойдет сдвиговая деформация и образуется дырчатый перелом с аналогичной формы костным фрагментом. Края перелома будут скошены и в целом будут иметь форму усеченного конуса (рис. 2.52).

Рис. 2.52. Наиболее часто встречающиеся ударные механизмы травматического воздействия на череп

Воздействие предмета продолговатой формы (например, металлического прута) приведет к образованию вдавленного полосовидного перелома, имеющего три линии перелома: в центре с признаками сжатия, с боков с признаками растяжения в области наружной костной пластинки.

Это переломы, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

Вдавленные переломы черепа возникают при нанесении удара по неподвижной голове предметом, ударная поверхность которого значительно меньше поверхности свода черепа. При столкновении движущейся с ускорением головы (падающего тела) и неподвижного предмета, имеющего малую ударную поверхность, образуется вдавленный перелом черепа (сочетанный ударно-противоударный механизм ЧМТ).

На рис. 2.53, рис. 2.54 представлены переломы костей свода черепа от воздействия предметов с различной формой ударяющей поверхности.

Рис. 2.53. Кость свода черепа. Перелом от воздействия предмета со сферической поверхностью

Рис. 2.54. Кость свода черепа. Перелом от воздействия тупого твердого предмета продолговатой формы.Стрелки обозначают векторы растяжения и сжатия

Воздействие на свод черепа предмета с поверхностью большой площади приводит к образованию паутинообразных переломов. Опорой в данном случае будут являться позвоночный столб и кости основания черепа. На первом этапе травмы произойдет уплощение костей черепа, образование локального перелома и формирование микротрещин от растяжения по окружности купола (с которым можно сравнивать свод черепа). На втором этапе разрушения вследствие продолжающегося действия травмирующего предмета свод черепа разделяется на арки различной ширины и величины.

Третий этап разрушения сопровождается изгибом этих арок и формированием паутинообразного перелома.

Варианты травматического воздействия на кости свода черепа многообразны:

• • переломы костей свода черепа, возникшие от воздействия тупых предметов с ограниченной поверхностью;
• • переломы костей свода черепа, возникшие от воздействия тупых предметов с неограниченной поверхностью в зависимости от формы черепа;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при ударной нагрузке в область теменной кости;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при ударной нагрузке в область лобной кости;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при ударной нагрузке в область затылочной кости;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при ударной нагрузке в диагональном направлении сзади;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при сдавлении его в передне-заднем направлении;
• • повреждения костей свода черепа, возникшие при сдавлении его в боковом направлении;

• повреждения костей свода черепа, возникшие при сдавлении его в диагональном направлении.

Примерный вариант описания перелома свода черепа. На чешуе затылочной кости справа, с центром в 3 см от вершины лямбдовидного шва и в 5 см от сагиттальной линии черепа имеется вдавленный перелом. Ограничительная линия перелома охватывает участок общими размерами 4 х 2,5 см в форме незамкнутого овала. На наружной поверхности края ограничительной линии по длинным сторонам овала ровные, хорошо сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного вещества, зона перелома несколько зияет (признаки растяжения); на внутренней поверхности края с многочисленными мелкими сколами прилежащего компактного вещества (признаки сжатия). Обе стенки на наружной поверхности углублены в полость черепа на максимальную глубину в 0,6 см. Дно перелома на наружной поверхности представляет собой слегка извилистую полосу шириной до 0,2 см; компактное вещество в этом месте смято, с мелкими чешуйчатыми отщеплениями (признаки сжатия). На внутренней поверхности перелом имеет вид крышеобразного выпячивания компактного вещества, разделенного продольной трещиной на две части. В краях этой трещины на внутренней поверхности имеются вышеописанные признаки растяжения.

Заключение: описанный перелом свода черепа возник в результате деформаций уплощения, изгиба внутрь образовавшихся фрагментов и сжатия костной ткани на наружной поверхности в области два перелома. В целом этот перелом возник в месте приложения силы от однократного ударного воздействия тупого твердого предмета с удлиненной и узкой ограниченной контактировавшей поверхностью без выраженного ребра (возможно, цилиндрической). Направление удара — сверху- вниз и справа-налево при условно-вертикальном положении головы. Длинник контактировавшей части располагался по длинной оси перелома.

Нередко переломы основания черепа возникают при ЧМТ и могут распространяться на переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. При этом в той или иной степени повреждаются базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы.

Переломы передней черепной ямки характеризуются возникновением кровоизлияний в области окологлазничной клетчатки, кровотечением из носа или назальной ликвореей, иногда подкожной эмфиземой, нередким повреждением обонятельного, зрительного или глазодвигательного нервов, сопутствующей травмой диэнцефальных отделов мозга.

Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) чаще проходят через пирамиды височной кости, параселлярные структуры, отверстия основания черепа. При этом возникают повреждения III—VIII черепных нервов. Часто наблюдаются кровотечение из уха, ликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка и височной мышцы. Нередко выражены симптомы поражения гипоталамо-гипофи- зарных отделов мозга.

Переломы задней черепной ямки распространяются обычно в сторону большого затылочного или яремного отверстий. Они характеризуются бульбарной симптоматикой, нередко нарушением жизненно важных функций, а также повреждением каудальных черепных нервов.

Наиболее частые варианты травматического воздействия на кости основания черепа:

• • повреждения костей основания черепа, возникшие при ударной нагрузке спереди в область лобной кости;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при ударной нагрузке спереди в область лицевого скелета;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при ударной нагрузке сбоку в область височной кости;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при ударной нагрузке сзади в область затылочной кости;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди — сбоку в область скуловой кости;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при ударной нагрузке в диагональном направлении сзади — сбоку в область затылочного бугра;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при «нанизывании» его на позвоночник;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при сдавлении его в передне-заднем направлении;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при сдавлении его в боковом направлении;
• • повреждения костей основания черепа, возникшие при сдавлении его в диагональном направлении.

Примерный вариант описания перелома основания черепа. На основании черепа имеется полный кольцевидный перелом, расположенный преимущественно в задней черепной ямке вокруг большого затылочного отверстия. Перелом проходит спереди от края затылочного отверстия в 4 см, справа и слева примерно одинаково в 2—2,5 см и сзади в 5,5 см. Линия перелома замкнутая, извилистая. На внутренней поверхности края ее хорошо сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного вещества (признаки растяжения); ограниченный этой линией костный фрагмент смещен в полость черепа на 0,5—1 см. При отсепаровке покровов черепа в области задней части перелома установлено, что в краях имеются мелкие отщепления компактного вещества (признаки сжатия). От заднего края перелома по чешуе затылочной кости слева от срединной линии проходит дополнительная трещина длиной 4 см с ровными сопоставимыми краями, без дефектов прилежащего компактного вещества как на наружной, так и на внутренней поверхности (признаки растяжения). Эта линия постепенно затухает и слепо заканчивается.

Заключение: данный перелом является отдаленным (конструкционным) и возник в результате ударного воздействия верхнего позвонка (и всего позвоночного столба) в область основания черепа в направлении снизу-вверх и несколько спереди-назад в результате приложения силы к нижней части позвоночника (например, в результате падения с высоты с приземлением на ягодицы).

Варианты травматического воздействия на кости лицевого скелета:

• • переломы костей лицевого скелета, возникшие при воздействии травмирующей силы спереди;
• • переломы костей лицевого скелета, возникшие при воздействии травмирующей силы сбоку;
• • переломы костей лицевого скелета, возникшие при воздействии травмирующей силы в диагональном направлении.

Примерный вариант описания перелома нижней челюсти. В левой половине нижней челюсти имеется двойной полный перелом. Первая линия перелома располагается соответственно промежутку между пятым и шестым зубами. Линия перелома проходит косо сверху-вниз под углом около 80 градусов к вертикали. На наружной поверхности она крупнозубчатая, с многочисленными сколами, отщеплениями и отгибаниями прилежащего компактного вещества, из-за чего края полностью не сопоставимы (признаки сжатия). По нижнему краю тела челюсти имеется выкрашивание кости размерами 0,5 х 0,7 см на глубину до 0,3 см с неровными зазубренными краями и дном. На внутренней поверхности ход линии перелома такой же, но края ее мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, без повреждения прилежащего компактного вещества (признаки растяжения).

Второй перелом располагается в области основания левого венечного отростка. Перелом поперечный. На наружной поверхности линия перелома крупнозазубренная, с отгибаниями компактного вещества, перелом в этом месте слегка зияет (признаки сжатия). На внутренней поверхности линия перелома ровная, без повреждений прилежащего компактного вещества (признаки растяжения).

Заключение: перелом тела нижней челюсти возник в результате деформации изгиба выпуклостью внутрь, что подтверждается признаками сжатия костной ткани на наружной и растяжения на внутренней поверхности, в результате местного воздействия силы в направлении снаружи-внутрь (слева-направо) — перелом местный. Перелом венечного отростка возник в результате деформации изгиба его в области основания верхушкой к наружней части. Перелом является отдаленным.

Оба эти перелома могли возникнуть одномоментно в результате ударного воздействия тупого твердого предмета с местом приложения силы в левую половину тела челюсти при условии возможности смещения ее в направлении удара (незакрытый рот, отсутствие контактирующих зубов).

Варианты образования повреждений костей черепа в целом:

• • повреждения костей черепа, возникшие при ударной нагрузке сверху;
• • повреждения костей черепа, возникшие при ударной нагрузке спереди;
• • повреждения костей черепа, возникшие при ударной нагрузке сбоку;
• • повреждения костей черепа, возникшие при ударной нагрузке сзади;
• • повреждения костей черепа, возникшие при ударной нагрузке снизу;
• • повреждения костей черепа, возникшие при сдавлении его в передне-заднем направлении;
• • повреждения костей черепа, возникшие при сдавлении его в боковом направлении;
• • повреждения костей черепа, возникшие при сдавлении его в диагональном направлении.

В результате травматического воздействия на область шеи могут возникнуть переломы подъязычной кости и хрящей гортани.

Примерный вариант описания. Имеется перелом щитовидного хряща по срединной линии, перелом практически вертикальный, неполный. На внутренней поверхности линия перелома слегка извилистая, с валикообразным вспучиванием и смятием прилежащего хряща (признак сжатия). На наружной поверхности в зоне перелома имеется некоторое нарушение структуры поверхности хряща: она негладкая, с мельчайшими короткими «трещинами», расположенными поперечно к зоне перелома (признак растяжения).

На теле подъязычной кости имеется полный перелом, линия которого проходит на 0,5 см правее срединной линии. В целом линия перелома вертикальная. На наружной поверхности края перелома ровные, хорошо сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного вещества, зона перелома слегка зияет (признаки растяжения). На внутренней поверхности линия перелома мелкозубчатая, края слегка отогнуты к наружней части, плотно не сопоставимы (признаки сжатия).

Кроме этого, имеется второй перелом правого рожка, расположенный в 1 см от конца. Перелом также полный, поперечный, с аналогичными вышеописанными признаками сжатия на верхне-наружной поверхности и растяжения на нижне-внутренней.

Заключение: перелом щитовидного хряща возник в результате деформации изгиба его в зоне срединной линии выпуклостью к наружней части (т. е. от сближения пластин навстречу друг другу от воздействия пары сил, приложенных к пластинам с боков); перелом подъязычной кости в зоне срединной линии возник также в результате деформации изгиба выпуклостью вперед от воздействия пары сил, приложенных к ветвям с боков; перелом правого рожка возник от изгиба рожка в месте перелома выпуклостью книзу — к внутренней части. Данный механизм переломов подтверждается расположением признаков сжатия и растяжения костной и хрящевой тканей в местах переломов.

Вся совокупность переломов могла возникнуть практически одномоментно при сдавлении шеи с боков, с местом приложения сил — боковых поверхностей на уровне щитовидного хряща и подъязычной кости. Перелом правого рожка подъязычной кости при этом возник как отдаленный вследствие отгибания рожка к внутренней части при фиксации его конца связками.

При проведении экспертизы в случаях множественных повреждений у правоохранительных органов возникают вопросы о количестве нанесенных ударов и последовательности образования этих повреждений. О количестве нанесенных ударных воздействий судебно-медицинский эксперт может судить по совокупности обнаруженных телесных повреждений на коже, в мягких тканях, внутренних органах и на костях. Вопрос о последовательности образования повреждений решается в сочетании как по повреждениям мягких тканей, так и по характеру переломов костей:

• • если повреждения были нанесены в значительный промежуток времени с разницей в несколько часов, то определить первое из них можно по наличию воспалительной реакции;
• • если при первом травматическом воздействии будет поврежден крупный кровеносный сосуд, возникнет резкое падение артериального давления и будут слабо выражены кровоизлияния в области наносимых в последующем повреждений (по сравнению с первоначальным).

Возможность установления последовательности образования повреждений по переломам костей разберем на примере двух повреждений реберной дуги.

При первом ударе в грудную клетку, например, в шестое ребро, возникнет локальный разгибательный перелом с признаками сжатия на наружной костной пластинке. При втором ударе в это же ребро, но по другой анатомической линии возникнет подобного характера перелом с признаками сжатия на наружной костной пластинке. Однако в момент повторного удара костные фрагменты в области первичной травмы сопоставляются (рис. 2.55), прижимаются и травмируют друг друга.

По данным В. А. Клевно (1980), Б. А. Саркисяна (1985) и нашим (1992), признаками повторной травматизации ребер и костей таза являются следующие:

• • вклинивание костных фрагментов друг в друга;
• • смятие губчатого вещества;
• • отгибание компактной пластинки к наружней части или внутрь;
• • наличие признаков сжатия на наружной и внутренней костных пластинках;
• • наличие продольных трещин.

Достаточно специфичные признаки (рис. 2.56), свидетельствующие о повторной травматизации, описаны Л. Е. Кузнецовым (1989),

В. В. Хохловым (1991) при повреждениях костей в детском возрасте, В. И. Бахметьевым (1995) при переломах длинных трубчатых костей, В. О. Плаксиным (1996) при травме черепа.

Рис. 2.55. Образование признаков сжатия на наружной и внутренней

костной пластинке:

а — при образовании локального перелома, б — при конструкционном смещении в области локального перелома

Рис. 2.56. Признаки повторной травматизации плоских костей:

а — вклинение костных фрагментов друг в друга; б — смятие губчатого вещества; в — отгибание компактной пластинки; г — наличие продольных трещин; д — наличие выкрашивания на наружной и внутренней костных пластинках

При переломах костей черепа может быть использовано правило Шовинъи, согласно которому трещины от второго перелома не пересекают трещины первого (рис. 2.57).

Судебно-медицинское значение переломов определяется возможностью установить:

• • факт, место, направление, силу и механизм травматического воздействия;
• • число и последовательность ударов;
• • форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета;
• • давность травмы.

Рис. 2.57. Установление количества ударных воздействий по правилу Шовиньи: 7,2 —последовательность нанесения ударов