Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча
Содержание статьи
Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча относятся к внесуставным повреждениям. Клиника и лечение их во многом сходны. Это наиболее часто встречающийся вид повреждения. Механизм переломов в большинстве случаев не прямой — в результате падения на локоть или кисть вытянутой «руки. Плоскость излома проходит обычно между чрезбугорковой линией и местом прикрепления большой грудной мышцы.
В зависимости от механизма травмы и характера смещения отломков различают абдукционные и аддукционные переломы хирургической шейки плеча.
Абдукционные переломы возникают при падении на отведенную руку, при этом отломки во фронтальной плоскости смещаются под углом, открытым кнаружи, т. е. диафиз (дистальный отломок) и, следовательно, локоть оказываются отведенными от туловища.
Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную к туловищу руку, при этом отломки во фронтальной плоскости смещаются под углом, открытым кнутри, т. е. диафиз плеча и, следовательно, локоть оказываются приведенными к туловищу (рис. 30).
Рис. 30. Виды переломов хирургической шейки плечевой кости. а — без смещения; б — аддукционный перелом; в — абдукционный перелом.
Нередко при переломах хирургической шейки плеча отломки оказываются вколоченными друг в друга.
При осмотре определяются нерезко выраженная деформация в проксимальном отделе плеча, вынужденное (приведенное или отведенное) положение руки. Здоровой рукой больной поддерживает поврежденную. Измерение длины плеча на стороне повреждения может выявить укорочение, обусловленное смещением отломков.
При пальпации определяется болезненность в области плечевого сустава и резкая локальная болезненность в месте перелома; иногда, при значительных смещениях, удается прощупать края отломков. Поколачивание по локтевому отростку, по оси плечевой кости также вызывает болезненность в месте перелома.
Функция верхней конечности нарушена из-за невозможности движений в плечевом суставе. Пассивные движения в плечевом суставе резко болезненны и ограничены.
При вколоченных переломах все эти симптомы выражены в меньшей мере. При исследовании больного с повреждением проксимального конца плечевой кости не следует добиваться крепитации и патологической подвижности, так как возможно вклинение отломков друг в друга.
При дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся абдукционных переломов необходимо иметь в виду некоторое сходство клиники этих переломов с подклювовидными вывихами плеча. Сходство их заключается в том, что при вывихах локоть отведен от туловища так же, как и при абдукционных переломах. Однако исследование движений при вывихах выявляет симптом «пружинистой подвижности» в плечевом суставе. При переломах пассивные движения возможны, хотя они и болезненны. Важными также являются данные пальпации — при переломах головка определяется на месте, в то время как при вывихах суставная ямка свободна.
Для уточнения диагноза необходима рентгенография обязательно в двух проекциях — в передне-задней и верхне-нижней (аксиальной).
Лечение. При вколоченных переломах лечение проводится методом фиксации конечности на клиновидной подушке с предварительным обезболиванием места перелома новокаином (30—35 мл 1% раствора). Движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе начинают с 1-го дня. Через 2 нед фиксацию конечности прекращают, но клиновидная подушка продолжает удерживать руку в положении отведения. С этого времени начинают движения в локтевом и плечевом суставах, применяют массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамик, диатермия, кварц, УВЧ). В конце 4-й недели больного освобождают от клиновидной подушки. Работоспособность восстанавливается в сроки от 5 до 8 нед. Правильно полагая, что фиксация конечности в определенных случаях удлиняет сроки лечения. Е. Ф. Древинг получила хорошие функциональные результаты от применения весьма простой методики лечения, сущность которой сводится к следующему.
Руку сгибают в локтевом суставе и подвешивают на косынке за предплечье таким образом, чтобы не фиксировать локтевой сустав. В подмышечную впадину укладывают небольшой ватно-марлевый валик в форме боба, который фиксируют бинтом, перекинутым через здоровое надплечье.
Движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах начинают с первых дней. Если движения в лучезапястном суставе обычно не вызывают болей в месте перелома, то движения в локтевом и плечевом суставах могут оказаться болезненными. Чтобы уменьшить эти боли, необходимо рекомендовать больным поддерживать поврежденную руку здоровой и, кроме того, по ходу лечения производить повторные инъекции новокаина в месте перелома. Движения в плечевом суставе, особенно в первые дни после травмы, производятся при опущенной и разогнутой в локтевом суставе руке. Проводят также массаж и физиотерапевтическое лечение. Сроки нетрудоспособности, особенно у молодых людей, сокращаются до месяца.
При переломах шейки плеча со смещением отломков под местной анестезией (40—50 мл 1 % раствора новокаина) или под наркозом производят вправление. При вправлении хирургу должны помогать два ассистента, которые постепенно растягивают отломки по длине, тогда как хирург манипулирует в месте перелома. Один ассистент проводит тягу по оси, захватывая область локтевого сустава при согнутом до прямого угла предплечье. Противотягу обеспечивает второй ассистент с помощью мягкой петли, проведенной через подмышечную область и надплечье больного в противоположном направлении. Если растяжение отломков по оси достаточно, хирург, учитывая характер смещения, вправляет отломки, обычно ощущая хруст, сопровождающий вправление. Правильность вправления проверяется рентгенографией в двух проекциях.
После вправления отломков фиксацию конечности у больных молодого возраста осуществляют на шине Ситенко (рис. 31) или на шине ЦИТО (рис. 32). Конструкция шин обеспечивает отведение плеча до угла 80—90° при передней девиации 30° и среднем положении между крайней наружной и крайней внутренней ротацией. Фиксация с помощью указанных шин позволяет рано (с первых дней) начинать движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе, а через 7—10 дней — в локтевом суставе. Сращение обычно наступает к концу 3-й и началу 4-й недели. Клинически при сращении перелома больной может самостоятельно поднять руку над шиной. После сращения отломков начинают движения в плечевом суставе во всех направлениях. Фиксацию с помощью шины к этому времени прекращают и приступают к массажу мышц всей руки и надплечья, а также к тепловым физиотерапевтическим процедурам. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 6 до 8 нед.
Рис. 31. Лечение переломов плечевой кости шиной Ситенко.
Рис. 32. Отводящая шина ЦИТО.
Е. Ф. Древинг после вправления отломков рекомендует вкладывать в подмышечную впадину ватно-марлевый валик длиной до 20 см и шириной 5—6 см, фиксируя его бинтом через здоровое надплечье. На предплечье и кисть, не захватывая локтевого сустава, накладывают косынку, которую завязывают позади шеи. Чтобы избежать повторного смещения отломков в тот момент, когда больной укладывается в постель, ему под локоть нужно подложить ватную подушку.
С первых же дней рекомендуется выполнять движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Одновременно с лечением движениями проводят тепло-и электролечение.
Рис. 33. Скелетное вытяжение при переломе хирургической шейки плечевой кости.
В тех случаях, когда при переломах со смещением отломков и по длине одномоментное вправление оказывается неэффективным, следует применить метод скелетного вытяжения (рис. 33). Спицу или клемму проводят через локтевой отросток. Больной лежит в кровати на спине. Поврежденное плечо находится в вертикальном положении по отношению к туловищу, предплечье располагается параллельно грудной клетке. Такое положение не только обеспечивает благоприятные условия для вправления отломков, но и дает возможность больному лежать то на спине, то на боку. Этим методом сопоставление отломков осуществляется в первые 2—3 сут. Средний срок применения скелетного вытяжения у взрослых 3—4 нед, у детей — 2,5 нед. Средний срок временной нетрудоспособности — 45 дней. У больных с осложненными и множественными переломами срок временной утраты нетрудоспособности 2—2,5 мес (по материалам Харьковского научно-исследовательского института протезирования, ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко). При невозможности использования метода скелетного вытяжения, а также в случаях переломов хирургической шейки плеча в сочетании с вывихом головки производят открытое вправление. Костные отломки фиксируют методом вколачивания с помощью дополнительных фиксаторов: костного штифта, балок Климова, Крупко.
При переломо-вывихах вначале вправляют головку, а затем сопоставляют и фиксируют отломки. В послеоперационном периоде фиксация необходима на те же сроки.
Источник
Перелом шейки плеча (Перелом шейки плечевой кости)
Перелом шейки плеча – это нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава. Чаще возникает у женщин пожилого и старческого возраста, причиной становится падение на отведенную назад или прижатую к туловищу руку. Проявляется болями, отеком и ограничением движений в плечевом суставе. Иногда определяется костный хруст. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Лечение обычно консервативное: анестезия, репозиция и иммобилизация. При невозможности сопоставления фрагментов выполняют операцию.
Общие сведения
Перелом шейки плеча – повреждение верхнего конца плечевой кости. Чаще выявляется у пожилых женщин, что обусловлено не только остеопорозом, но и характерной перестройкой метафиза плечевой кости: уменьшением количества костных балок, увеличением размера костномозговых полостей и истончением наружной стенки кости в области перехода метафиза в диафиз. Перелом обычно возникает в результате непрямой травмы. Может быть вколоченным, сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.
В большинстве случаев перелом шейки плеча является закрытым изолированным повреждением, открытые травмы этой области практически не встречаются. При высокоэнергетических воздействиях возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, ЧМТ, переломами ребер, тупой травмой живота, разрывом мочевого пузыря, повреждением почки и т. д. Лечение переломов шейки плеча осуществляют травматологи-ортопеды.
Перелом шейки плеча
Причины
По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, обычно причиной перелома шейки плеча становится непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой возникает сгибание кости в сочетании с давлением на нее по оси. Действие приложенных сил зависит от положения руки в момент травмы. Если конечность находится в нейтральном положении, линия излома обычно располагается поперечно. Периферический фрагмент внедряется в головку, формируется вколоченный перелом. При этом продольная ось может сохраниться, но чаще наблюдается образование более или менее выраженного угла, открытого кзади.
Если плечо в момент повреждения находится в положении приведения, центральный фрагмент «уходит» в положение отведения и разворачивается кнаружи. При этом периферический отломок поворачивается внутрь, смещается кпереди и кнаружи. Возникает аддукционный перелом, при котором угол между отломками открыт кзади и кнутри. Если внутренний край дистального фрагмента внедряется в головку, образуется вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча. Если внедрения не происходит (встречается достаточно редко), формируется повреждение с полным смещением и разъединением отломков.
При отведении плеча в момент травмы центральный фрагмент «уходит» в положение приведения и разворачивается кнутри. При этом периферический отломок подтягивается вперед и кверху, разворачивается кнутри и смещается кпереди. Отломки образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Такая травма носит название абдукционного перелома. Как и в предыдущем случае, при абдукционных повреждениях часть периферического отломка обычно внедряется в головку плеча, полное разъединение и смещение фрагментов обнаруживается редко. Наиболее распространенные переломы – абдукционные.
Патанатомия
Плечевая кость – длинная трубчатая кость, состоящая из диафиза (середины), двух эпифизов (верхнего и нижнего) и переходных зон между диафизом и эпифизами (метафизов). Верхний конец кости представлен шарообразной суставной головкой, сразу под которой находится естественное сужение – анатомическая шейка плеча. Переломы в этой области выявляются очень редко. Чуть ниже анатомической шейки располагаются два бугорка (места прикрепления сухожилий мышц) – большой и малый.
Ниже бугорков и выше места прикрепления большой грудной мышцы проходит условная граница между верхним концом и диафизом кости. Данная граница носит название хирургической шейки плеча, именно в этой области чаще всего возникают переломы. Суставная капсула плечевого сустава крепится чуть выше бугорков, поэтому чрезбугорковые переломы, как и переломы собственно хирургической шейки плеча относятся к категории внесуставных повреждений. Разделение этих травм весьма условно, с учетом общих симптомов и принципов лечения большинство клиницистов объединяют их в общую группу переломов хирургической шейки плеча.
Такие переломы обычно хорошо срастаются, образование ложных суставов наблюдается чрезвычайно редко. Тем не менее, при наличии достаточно выраженного смещения и отсутствии репозиции в отдаленном периоде возможно значительное ограничение движений, обусловленное как консолидацией фрагментов в неправильном положении, так и близостью связок и суставной сумки, легко вовлекающихся в спаечный процесс. Наиболее неблагоприятным с точки зрения последующего ограничения функции является нерепонированный аддукционный перелом, после которого может возникать выраженное ограничение отведения.
Симптомы перелома
Пациенты с вколоченными переломами шейки плеча предъявляют жалобы на умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли. Пальпация головки плеча болезненна. При переломах со смещением симптомы выражены более ярко: нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выстояние акромиального отростка и западение в области головки.
Отмечается изменение оси плеча: она проходит косо, при этом центральный конец оси направлен вперед и внутрь. Локоть смещен кзади и отстоит от туловища, однако фиксация локтевого сустава (как при вывихе) отсутствует, симптом пружинящего сопротивления не выявляется. Определяется укорочение больного плеча на 1-2 см. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за боли и иногда сопровождаются костным хрустом. При вращательных движениях головка не перемещается вместе с плечевой костью.
При пальпации хирургической шейки возникает резкая локальная болезненность. У худощавых пациентов со слабо развитыми мышцами в подмышечной впадине удается пальпировать конец дистального фрагмента кости. В отдельных случаях сместившийся отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется синюшностью из-за нарушения венозного оттока, отечностью конечности и ощущением ползающих мурашек.
Диагностика
Для уточнения диагноза назначают рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях: прямой и «эполетной» (аксиальной). «Эполетный» снимок выполняют, отводя плечо от туловища под углом 30-40 градусов. Большее отведение категорически не рекомендуется, поскольку может усугубить смещение отломков. В сомнительных случаях используют КТ плечевого сустава. При подозрении на сдавление сосудисто-нервного пучка пациентов направляют на консультацию к неврологам или нейрохирургам и сосудистым хирургам.
Лечение перелома шейки плеча
Пожилым больным с вколоченными переломами репозиция в большинстве случаев не требуется. Область повреждения обезболивают новокаином и накладывают фиксирующую повязку сроком на 6 недель. Если вколоченный перелом с умеренным смещением был диагностирован у человека молодого или среднего возраста, показано вправление. Больным всех возрастов репозицию проводят при оскольчатых и невколоченных переломах. Затем осуществляют иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие и УВЧ. Лечебную гимнастику начинают со второго дня, легкие движения (незначительное приведение, отведение и покачивания) в плечевом суставе – с пятого дня. В последующем амплитуду движений постепенно увеличивают.
В качестве средства для иммобилизации перелома в зависимости от характера повреждения и возраста пациента может использоваться обычная косыночная повязка (у больных старческого возраста) или косынка-змейка, на которую подвешивают согнутую руку. При необходимости косынку дополняют валиком в подмышечной области. В отдельных случаях при вколоченных аддукционных переломах с угловым смещением и легко смещающихся невколоченных переломах с полным расхождением отломков осуществляют скелетное вытяжение на отводящей или абдукционной шине.
Хирургическое лечение показано при значительном угловом смещении, полном разъединении отломков и невозможности сопоставления фрагментов путем закрытой репозиции. Операцию осуществляют в условиях травматологического отделения под общим наркозом. Как правило, используют передне-медиальный разрез. Для удержания отломков у взрослых выполняют остеосинтез пластиной, у детей возможна фиксация спицами. Рану послойно ушивают и дренируют.
В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию с использованием изогнутой шины Кремера или повязки с подушечкой в подмышечной впадине. Назначают обезболивающие и антибиотики. С третьего дня начинают ЛФК с выполнением движений в пальцах, локтевом и лучезапястном суставе. Швы снимают на 10-е сутки, движения в плечевом суставе начинают с 20-го дня после операции. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.
Очень редко, при раздроблении верхних отделов плечевой кости и асептическом некрозе головки, показано эндопротезирование плечевого сустава. В зависимости от возраста и физического состояния пациента возможно использование однополюсных эндопротезов (замена только головки плечевой кости) или тотальное эндопротезирование (замена как головки, так и суставной впадины лопатки). При наличии противопоказаний к эндопротезированию осуществляют артродез.
Источник