Консервативное лечение переломов

Основным
принципом лечения переломов является
восстановление анатомической целости
поврежденной кости и физиологической
функции поврежденного органа.

Консервативное.

Под
консервативным методом лечения перелома
обычно понимают одномоментную закрытую
репозицию с последующей иммобилизацией
с помощью гипсовой повязки, применение
средств и методов, ускоряющих образование
костной мозоли и сращение кости
(консолидация кости).

Метод
применим при простых закрытых переломах
без значительного смещения отломков
или при возможности легкого его
устранения.

Репозиция.
Наиболее часто применима ручная
одномоментная закрытая репозиция при
максимальном расслаблении мышц и как
можно раньше (метод обезболивания может
быть различен -введение новокаина в
гематому в зоне перелома, проводниковая
анестезия, внутривенный наркоз).

Иммобилизация.
При консервативном способе лечения
иммобилизация осуществляется с помощью
гипсовых повязок. Наложение повязки
-после обработки ссадин антисептиками
на выступающее костное образование
укладывают вату или кусочки ткани,
накладывают подготовленные лонгеты и
осуществляют бинтование гипсовым
бинтом. При этом следует соблюдать
определенные правила:

—
конечность по возможности должна
находиться в физиологически выгодном
положении,

—
повязка обязательно захватывает один
сустав выше и один -ниже перелома,

—
бинт не перекручивают, а подрезают,

—
дистальные участки конечности должны
оставаться открытыми.

Гипсовая
повязка накладывается на весь срок,
необходимый для консолидации перелома
— в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

В
настоящее время применяются препараты 
воздействующие на  костный метаболизм,
улучшая сращение перелома. К ним относятся
антирезорбтивные препараты, активндые
метаболиты  витамина Д, препараты
кальция и тд. 

Скелетное
вытяжение.

Метод
скелетного вытяжения называют
функциональным способом лечения
переломов. Он основан на постепенном
расслаблении мышц поврежденной конечности
и дозированной нагрузке.

При
этом осуществляется закрытая постепенная
репозиция и иммобилизация отломков под
действием постоянной тяги за периферический
отломок.

Метод
скелетного вытяжения применяется при
диафизарных переломах бедра, костей
голени, при латеральных переломах шейки
бедра, сложных переломах в области
голеностопного сустава, переломах
плечевой кости, а также в тех случаях,
когда при выраженном смещении отломков
не удается одномоментная закрытая
ручная репозиция.

Основные
принципы

В
зависимости от способа фиксации тяги
выделяют лейкопластырное вытяжение,
когда груз фиксируют к периферической
части отломка лейкопластырем и собственно
скелетное вытяжение, когда через
периферический отломок проводится
спица, а к ней фиксируется скоба, за
которую осуществляется тяга с помощью
груза и системы блоков.

Оперативные
методы.

Оперативный
или открытый метод лечения переломов
заключается в непосредственном
вправлении, сопоставлении и последующем
скреплении обломков через операционную
рану. Одним из оперативных методов
лечения переломов является остеосинтез,
предусматривающий использование
различных металлоконструкций и пластин
для блокировки костных фрагментов.

Остеосинтез:

·
классический остеосинтез,

·
внеочаговый компрессионно-дистракционный
остеосинтез.

При классическом оперативном
лечении перелома во время хирургического
вмешательства выполняется открытая
одномоментная ручная репозиция. Это
позволяет в каждом случае добиться
идеального сопоставления отломков,
несмотря на сложный характер смещения.

Иммобилизация
в основном обеспечивается также во
время операции. Отломки соединяются с
помощью различных металлических
конструкций. При расположении конструкций
внутри костномозгового канала остеосинтез
называют интрамедуллярным, при
расположении конструкций на поверхности
кости — экстрамедуллярным.

Для
интрамедуллярного остеосинтеза
используются металлические спицы и
стержни различных конструкций. Этот
вид остеосинтеза обеспечивает наиболее
стабильное положение отломков. Для
экстрамедуллярного остеосинтеза
применяют проволочные швы, пластинки
с болтами, шурупы и другие конструкции.

Металлические
конструкции, являясь чужеродным телом,
приводят к нарушению микроциркуляции
и обменных процессов в окружающих
тканях, поэтому после надежного сращения
перелома их целесообразно удалить.

При внеочаговом
компрессионно-дистракционном
остеосинтезе через
проксимальный и дистальный отломок вне
зоны перелома проводят спицы в разных
плоскостях. 

Наибольшее
распространение получили аппараты типа
Илизарова и Гудушаури. 

При
этом, вращая гайки на стяжках между
кольцами, можно манипулировать отломками:
сближать их (компрессия), растягивать
(дистракция), изменять ось отломка
(увеличить расстояние между кольцами
по медиальной стороне и одновременно
уменьшить по латеральной, например).
Таким образом достигается постепенная
аппаратная репозиция отломков и
иммобилизация. Кроме того, в процессе
лечения на определен ных этапах можно
производить дозированную компрессию
отломков, что ускоряет образование
костной мозоли.

Введение.

Оперативное
лечение переломов направлено на открытое
сопоставление (репозицию) костных
отломков. Дополнительная фиксация
отломков не является обязательным
этапом операции и показана лишь
в случаях абсолютного ненадежного
сопоставления их. Необходимо обратить
внимание студентов на то, что оперативное
лечение переломов проводится по строгим
показаниям и является одним из многих
методов лечения переломов костей
конечностей. Искусство врача-травматологасостоит в умении отлично сопоставить
костные отломки, надежно фиксировать
их на период сращения и восстановить
функцию конечности консервативными
средствами. Поэтому по статистическим
данным МЗ РФ частота оперативного
лечения переломов костей конечностей
составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов
лечатся консервативно. В стационарах
оперативная активность составляет
40-60%. Следует помнить, что оперативное
лечение переломов костей всегда таит
в себе возможные опасности и осложнения,
связанные, как погрешностями техники
операции, наркоза и присоединения
вторичной инфекции. Чем больше опыт
хирурга-травматолога в консервативном
лечении переломов, тем правильнее
ставятся показания к операциям. Крайне
вредны попытки оперировать без
достаточного опыта и необходимогооснащения, поэтому некоторое
относительное расширение показанийк операции допустимо только в
специализированных лечебных учреждениях.

I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания
к оперативному лечению
при закрытых переломах делятся на
абсолютные и относительные. Абсолютные
показания к
операции: 1) переломы костей с повреждением
магистральных сосудистого и нервного
стволов; 2) отрывные переломы костей с
диастазом отломков; 3) интерпозицйя
тканей. Относительные
показания к
операции:

1.
Неудовлетворительный результат
консервативного лечения.

2.Замедленная
консолидация перелома.

3.
Поперечные переломы костей с
неудовлетворительной репозицией.

4.
Несросшиеся переломы костей.

5.
Ложные суставы.

6.
Неправильно сросшиеся переломы с
нарушением функции конечности

7.
Некоторые
внутрисуставные переломы костей (шейка
бедра, ладьевидная

кость).

8.
Переломы
в сочетании с вывихом. 9. Открытые
переломы костей конечностей, где
обязательной является
тщательнаяпервичная хирургическая обработкараны, а оперативная
репозиция
-перелома показана при обширном
размозжении тканей для

прочного
удержания костных отломков.

Противопоказаниями
к операции являются: 1) общее тяжелое
состояние больного (травматический
шок, отягощенный анамнез, крайне
престарелый возраст, психоз, грубые
отклонения от нормы со стороны внутренних
органов -печени, сердца, легких, почек
и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные
к операции кожные покровы (наличие
выраженных гематом, тяжелого
посттравматического отека, ссадин,
мацераций, пролежней); 3) несогласие
больного на оперативное лечение
(подчеркнуть это студентам, напомнив о
приказе Министра здравоохранения РФ о
правилах назначения на операцию, о
необходимости личного согласия больных,
находящихся в сознании, их личной подписи
к истории болезни о согласии на операцию.
О решении вопроса об операции по жизненным
показаниям на основании консилиума
врачей).

II.СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все
способы оперативного лечения костей
конечностей можно разделить на следующие:

1)
Открытая
репозиция костных отломков.
Задачи ее состоят в обнажении костныхотломков, устранении интерпозициитканей, сопоставлении, послойном
ушивании тканей и наложении внешней
фиксации, чаще всего, гипсовой повязки.
При данном способе операции не применяется
специальных фиксаторов.

Оперативная
фиксация отломков при переломах костей
и помощью дополнительных устройств
(металлических, биологических,
синтетических и др.) называется
остеосинтезом костей. В зависимости от
вида применяемого фиксатора и способа
костных отломков выделяются следующие
способы оперативного остеосинтеза.

2)
Интрамедулярныйостеосинтез.Задачи этого оперативного
вмешательства состоят в открытойрепозиции костных отломков,
дополнительной фиксации их при помощи
введения фиксаторов в костномозговойканал. В зависимости от применяемогофиксатора дополняется внешняя фиксация
гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера,
Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза
является нарушение эндоста и кровообращения
костно-мозгового канала.

3)
Экстрамедулярный
(накостный) остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой репозициикостных отломков с дополнительнойфиксацией пластиной, располагающейсяснаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок,
металлическая проволока или ленты для
серкляжных швов). Надо знать металлические
пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины
АО-Мюллера).

4)
Интраэкстрамедулярныйостеосинтез костей.Задачи его состоят в открытой
репозиции и фиксации костных отломков
или при помощи одного фиксатора
расположенного снаружи и в костно-мозговомканале (тавровая балка К.М.Климова,
пластина Дайниса, углообразная пластинаВоронцова, пластинка Крупко для
метадиафизарных переломов и др.), или
при помощи одновременно двух фиксаторов
в костно-мозговой канал и снаружи. Однако
нежелательно злоупотреблять слишком
широким применением металлических
фиксаторов, прежде всего потому, что
это нарушает локальное кровоснабжение

кости
в области фиксатора, а, кроме того,
требует дополнительной операции -для
удаления металлических фиксаторов.

5)
Внеочаговыйдистракционно-компрссионный остеосинтезаппаратами Илизарова, Гудушаури,
Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и
стержневыми аппаратами. В аппарате
возможна репозиция, фиксация, а период
реабилитации сокращается.

6)
Костная
пластика.
Задачи:

а)
стимуляция костеобразования;

б)
фиксация перелома;

в)
замещение дефекта кости различают ауто-
и аллопластику применяются в отдельности
или в сочетании, в зависимости от
показаний и задач.

Наиболее
эффективна -аутокостная пластика.

Работамипоследних лет доказано, чтогомотрансплантанты не ревакуляризуются,а постепенно (годами) рассасываютсязамещаясь ауто, остеоидной тканью и
служат своего рода — «канвой», по которой
идет развитие собственной костной ткани
со стороны надкостницы и остеоидных
элементов встречных отломков кости.

МЕТОДИКИ
КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:

1.
Костная пластика с помощью скользящего
трансплантата (способ Хахутого)- имеет широкое применение при
ложных суставах большеберцовой кости
с хорошим стоянием отломков, не требующим
удаления рубцовой ткани. Долотом
или циркулярной электроплитой
выпиливают костный трансплантат вдоль
обоих костных отломков, после этого
короткую костную пластику вынимают из
ложа, а длинную сдвигают через линию
перелома в ложе короткого отломка. Таким
образом, оба отломка оказываются
соединенными костным аутотрансплантантом.Короткую пластинку можно перенести
в освободившееся место в связи с
передвижением трансплантата. Модификациейэтого метода является костная
пластика перевернутым трансплантатом(применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не
разобщается, а перевертывается и
укладывается в ложе, перекрывая длинной
частью трансплантата уровень перелома.

2. Интра-экстрамедулярныйметодкостной пластики по В.Д.Чаклину:
одну костную пластинку без надкостницы
вбивают в костномозговой канал концовобоих отломков. Трансплантаты берутна уровне проксимальной части
б/берцовой кости здоровой конечности.Вторую пластинку с надкостницей
укладывают в специально сделанномложе и фиксируют кетгутовыми швами.

3. Способ
Ю.Ю.Джаннлидзе
— для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка
широкого и толстого костно-надкостничного
аутотрансплантата, взятого с большеберцовой
кости здоровой конечности. Костную
пластинку заклинивают в заранее
подготовленное боковое ложе и дополнительно
фиксируют проволочными швами.

4. СпособМ.В.Волковааутотрансплантатами в виде
продольно расщепленных тонких костныхтрансплантатов, которые после
декортикации на уровне перелома
укладываются вокруг кости в виде «вязанки
хвороста» и фиксируются циркулярными
шелковыми швами.

В
зависимости от показаний, вида перелома,
его локализации, характера линии
перелома, возраста больного избирается
индивидуально один из перечисленных
способов определенного лечения перелома
кости.

Теоретически
разобрать вопрос об ультразвуковой
сварке костной ткани, основанной на
склеивании костных отломков при помощи
синтетического клея

—
циакрина, быстротвердеющего под
влиянием ультразвука и создающего
своего рода временную внутреннюю
фиксацию костных отломков. Постепенно

— клей
рассасывается (в течение нескольких
лет), а костеобразование идет вокруг
клеевого каркаса в виде муфтообразноймозоли с постепенной перестройкой
ее.

III.Ошибкии осложнения приоперативном лечении переломов костей
делятся:

1)
Неправильно поставлены показания к
операции.

2)
Неправильно избран способ оперативноговмешательства и вид фиксатора.

3)
Технически неправильно применен
какой-либо фиксатор и не выполняет
основной задачи — фиксации.

4)
Технические погрешности по ходу операции
повлекшие осложнения -кровотечение,
размозжение тканей, длительность
операции, инфицирование тканей,
возникновение гематом и т.д.

5)
Нерациональный доступ к месту перелома
может осложнить весь ход операции,
привести к повреждению нервов, сосудов
и т.д.

6)
Нерациональное послеоперационное
лечение (сдавление гипсовой повязкой,
пролежни, ишемия тканей и т.д.).

7)
Посленаркозные осложнения (застойнаяпневмония, повреждения верхних
дыхательных путей, другие непредвиденные
осложнения).

8)
Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев
после травматично проведенных операций
на костях.

9)
Вторичное смещение костных отломковпри недостаточной внутренней и
внешней фиксации.

10)
Нагноение вокруг спиц при внеочаговом
остеосинтезе аппаратами с генерализацией
инфекции.

В
заключение необходимо указать, что само
оперативное лечение переломов не всегда
способствует ускорению сращения костей,
основной задачей его является создание
условий для сращения за счет более
точного сопоставления и надежного
удержания костных отломков. Вместе с
тем необходимо сказать, что ошибки при
консервативном лечении переломов менее
губительны, чем осложнения после
операций, поэтому расширение показаний
к оперативному лечению должно быть
только в специализированном учреждении,
хорошо оснащенном инструментарием,
фиксаторами.