Перелом со смещением: механизм развития данной патологии.

Содержание статьи

Второй основной рентгенологический симптом перелома, а именно смещение отломков, имеет большее диагностическое значение, чем наличие линии перелома. Строго говоря, перелом кости может стать рентгенологически определяемым только в том случае, когда налицо смещение — хотя бы самое ничтожное, в пределах долей миллиметра.

Смещение отломков есть решающий практический признак перелома, ибо смещение в пределах одной кости мыслимо лишь при нарушенной целости этой кости. Правда, смещение может иметь место и при псевдартрозе, но отличие между свежим переломом и ложным суставом с элементарной легкостью проводится анамнестически, клинически и на основании других рентгенологических признаков. Поэтому и в тех случаях, где на рентгенограмме обнаруживается несомненное смещение отломков, а сама линия перелома не видна, диагноз перелома может считаться установленным без сомнений.

Рис. 18. Схема различных видов смещения отломков. А — боковое смещение; Б — продольное смещение с захождением отломков; В — продольное смещение с расхождением отломков; г— продольное смещение с вклинением отломков; Д — угловое смещение; Е — периферическое смещение.

Рис. 18. Схема различных видов смещения отломков. А — боковое смещение; Б — продольное смещение с захождением отломков; В — продольное смещение с расхождением отломков; г— продольное смещение с вклинением отломков; Д — угловое смещение; Е — периферическое смещение.

Отломки могут сместиться в различных плоскостях (рис. 18), смещение может быть : А — боковое, Б, В, Г — продольное, причем в случае Б отломки могут заходить один задругой, В — расходиться и Г — вклиниться один в другой. Смещение может происходить Д — под углом (угловое смещение), и, наконец, Е — с поворотом по окружности, периферическое смещение.

Боковое смещение (рис. 18, А) происходит часто. Оно легко узнается на снимке по штыкообразному положению отломков, а при небольших степенях — по тому признаку, что прямая линия, проведенная через корковый слой одного из отломков, проходит за линию перелома либо по костномозговому каналу второго отломка — неполное боковое смещение, либо по мягким тканям, оставаясь параллельной длинной оси второго отломка — полное боковое смещение. Снимок дает правильное представление о степени бокового смещения только в том случае, когда плоскость смещения параллельна плоскости рентгеновской пленки, или, другими словами, когда центральный луч перпендикулярен к плоскости смещения. При обратных условиях небольшое боковое смещение остается просмотренным; значительное смещение еще может быть распознано, так как контуры отломка, лежащего ближе к пленке, резче, чем контуры другого отломка, стоящего ближе к аноду (рис. 19).

Рентгенологическая картина продольного смещения зависит в первую очередь от того, в каком направлении подлиннику кости смещены отломки — с расхождением, с захождением или с вклинением. Продольное смещение с захождением (рис. 18, Б) встречается довольно часто при переломах диафизов больших трубчатых костей. Рентгенологическое заключение безошибочно лишь в том случае, когда на снимке отломки лежат рядом. Если же снимок произведен в такой проекции,

что концы отломков расположены по ходу центрального луча один за другим, то их тени накладываются друг на друга, сливаются, происходит так называемая суперпозиция теней с увеличением интенсивности тени в 2 раза. Поэтому, имея перед собой один единственный подобный снимок цилиндрической кости, рентгенолог не может исключить вклинения отломков. При переломах плоских костей, например лопатки, суперпозиция отломков имеет большое диагностическое значение, так как сама линия перелома в виде просветления не видна, она дает только полоску затемнения, и смещение служит собственно единственным рентгенологическим симптомом перелома (рис. 20, 87).

Рис. 19. Схема бокового смещения отломков в рентгеновском изображении. А — отломки смещены в плоскости, перпендикулярной к пленке; в этой проекции смещение рентгенологически не определяется; Б — отломки смещены в плоскости, параллельной пленке; рентгенограмма дает истинное представление о характере и степени смещения; В — промежуточное положение, неправильно ориентирующее исследователя.

Рис. 19. Схема бокового смещения отломков в рентгеновском изображении. А — отломки смещены в плоскости, перпендикулярной к пленке; в этой проекции смещение рентгенологически не определяется; Б — отломки смещены в плоскости, параллельной пленке; рентгенограмма дает истинное представление о характере и степени смещения; В — промежуточное положение, неправильно ориентирующее исследователя.

Определение продольного смещения с расхождением отломков (см. рис. 18, В) — это всегда самая легкая задача для рентгенодиагностики. Этот вид смещения встречается редко, он характерен для переломов надколенной чашки, локтевого отростка локтевой кости, одного из вертелов бедра и различных костных выступов, к которым прикрепляются сильно сокращающиеся мышцы. Попадается диастаз отломков иногда и при переломах плечевой кости, где сказывается действие силы тяжести дистальной части конечности, или при применении слишком большого вытяжения. При любом обычном положении исследования рентгенограмма дает точное представление о степени смещения.

Рис. 20. Перелом лопатки. Продольное и боковое смещение с захождением отломков является единственным симптомом перелома. Линия перелома видна как полоска затемнения.

Вклиненные (вколоченные, импактированные, имплантированные) переломы (см. рис. 18, Г) встречаются главным образом близ суставных концов длинных трубчатых костей. Как правило, крепкий корковый слой диафиза врезывается в эпифизарное губчатое вещество, вызывая подчас большое разрушение костных балок. Типичные места для вклинения отломков — это шейка бедра, верхний конец плеча, дистальный эпифиз лучевой кости, проксимальный эпифиз первой пястной кости и т. д. Некоторые авторы, как, например, К. Ф. Вегнер, проводят резкую грань между „вклиненными” и „сколоченными” переломами; при вклиненном переломе один из отломков разрушен, расколот на несколько частей, при сколоченном же переломе непременным условием является шероховатая поверхность обоих отломков, вследствие чего отдельные зубцы и выступы сцепляются друг с другом, и отломки фиксированы.

Рис. 21. Схема углового смещения отломков в рентгеновском изображении. А — отломки лежат в плоскости, перпендикулярной I? пленке; смещения не видно; Б — отломки смещены в плоскости, параллельной пленке; рентгенограмма дает правильное представление о характере и степени смещения; В — промежуточное положение, показывающее на рентгенограмме меньшее смещение, чем в действительности.

Рис. 21. Схема углового смещения отломков в рентгеновском изображении. А — отломки лежат в плоскости, перпендикулярной I? пленке; смещения не видно; Б — отломки смещены в плоскости, параллельной пленке; рентгенограмма дает правильное представление о характере и степени смещения; В — промежуточное положение, показывающее на рентгенограмме меньшее смещение, чем в действительности.

Вколоченные переломы могут представлять значительные трудности при клинической диагностике, так как основные симптомы перелома (подвижность в пределах кости, боли, нарушение функции, крепитация, припухлость и пр.) могут отсутствовать. Поэтому рентгенологическое исследование является здесь особенно ответственным. Рентгенодиагностика не трудна, если на снимке видна линия перелома или если имеется еще другое смещение, кроме вклинения, хотя бы и самое незначительное. Нередко, однако, линия перелома в губчатом веществе не видна, а всякое другое смещение отсутствует; в этих случаях распознавание вклиненного перелома и рентгеновыми лучами представляет нелегкую задачу. Единственным рентгенологическим симптомом вклинения может иногда служить деформация кости, как, например, варусная деформация при переломе шейки бедра.

Угловое смещение (см. рис. 18,Д) — это наиболее частый вид смещения, и он происходит при всевозможных переломах. Оси отломков образуют угол, величина которого колеблется в широких пределах, от нескольких градусов до почти прямого угла. Длинная ось одного из отломков, продолженная за линию перелома, при этом проходит мимо длинника другого отломка. Рентгенограмма дает истинное представление о направлении угла и о его размерах только в том случае (рис. 21), если центральный луч идет перпендикулярно к той плоскости, в которой лежат смещенные под углом отломки и которая параллельна плоскости пленки. Если же отломки лежат в плоскости центрального луча, то смещение под углом не видно совсем или же едва только намечается по одному вторичному признаку. Этот косвенный рентгенологический симптом выражается в том, что резкость контуров отломков нарастает по направлению к линии перелома, когда верхушка угла смотрит в сторону пленки, или же, наоборот, когда более резко контурируются в случае направления угла смещения вверх эпифизарные концы трубчатой кости. Таким образом, если на одном снимке определяется большое смещение под углом, а на втором снимке, произведенном в плоскости, перпендикулярной к плоскости первого снимка, углового смещения не видно совсем, то, значит, первый снимок показывает максимальную, т. е. истинную величину угла. Если же угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы.

Если угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы показывают промежуточную, какую-то среднюю степень смещения, и истинное смещение отломков на самом деле еще больше, чем это видно на каждой рентгенограмме в отдельности. Этот вид смещения всегда имеет важное клиническое значение, и даже небольшое угловое смещение, особенно вблизи суставов, должно быть в протоколе рентгенологического исследования подчеркнуто (рис. 22).

Рис. 22. Резко выраженное угловое смещение отломков при переломе диафиза основной фаланги одного из пальцев руки. Всякое угловое смещение, даже самое незначительное, требует исправления.

Смещение по периферии (рис. 18, Е), наконец, также встречается часто, почти при всех переломах конечностей, причем вокруг длинной оси конечности обычно поворачивается дистальный отломок. Таково, например, характерное периферическое смещение при переломах диафиза бедра, когда надколенник и передний конец стопы смотрят наружу, и поэтому по одному виду нижних конечностей на носилках под одеялом опытный травматолог правильно оценит положение. Рентгенодиагностика этого вида смещения является простым делом в том случае, если на снимке видны оба эпифизарных конца длинной трубчатой кости с характерными опознавательными образованиями; поворот кости обнаруживается по косому или боковому рисунку одного суставного конца кости при неизмененной картине другого эпифиза. Вообще, смещение по периферии легче узнать, если линия перелома находится вблизи сустава. Просматривается же этот, наиболее трудный для рентгенологического исследования вид смещения в том случае, если снимок произведен на небольшой пленке, захватывающей только небольшую область перелома, в особенности же если переломана трубчатая цилиндрическая кость. Поэтому в принципе прав Г. А. Зедгенидзе, когда он выставляет требование всегда производить рентгенологическое исследование при переломах костей так, чтобы на снимках были захвачены обязательно оба соседних с переломом сустава и прилегающие к ним кости, т. е. когда он распространяет на рентгенологическое исследование общеизвестный принцип фиксации отломков при их лечении. Периферическое смещение и степень его определяются клинически и проще и точнее, чем рентгенологически.

Рис. 23. Т-образное смещение отломков при поперечном переломе диафиза основной фаланги пальца руки.

Рис. 23. Т-образное смещение отломков при поперечном переломе диафиза основной фаланги пальца руки.

Практически смещение отломков происходит при переломах не в одной плоскости, а в нескольких, т. е. имеется комбинация различных только что описанных элементарных видов смещения. Так, например, продольное смещение с захождением отломков невозможно без бокового смещения. При переломе диафиза может одновременно быть и боковое, и угловое, и продольное, и периферическое смещение отломков. Примером значительного комбинированного смещения может служить Т-образное смещение, когда один из отломков „сидит верхом”, т. е. своим корковым слоем упирается в конец другого отломка (рис. 23). Для типичных переломов в определенных местах костей в зависимости от механизма происхождения перелома и натяжения мышц, как известно, типичным является и характер смещения. Наиболее резкие смещения отломков наблюдаются при огнестрельных переломах. При описании смещения в заключении в каждом отдельном случае лучше не следует пользоваться словами „большое”, „небольшое”, „значительное” и пр.; здесь в особенности подобные выражения слишком субъективны и ведут к недоразумениям, поэтому необходимо давать точные цифры — число градусов, измеренное простым гониометром при угловом смещении, сантиметры и миллиметры при других видах, а также, само собой разумеется, направление смещения (в анатомических выражениях — дистально, в латеральном направлении и т. д.).

Для правильной оценки смещения отломков с клинических позиций голая рентгенологическая характеристика совершенно недостаточна. Рентгенолог должен вкладывать и в это дело, как во всех областях клинической рентгенодиагностики, компетентное знание клиники травматических повреждений. Ведь некоторые, совсем небольшие смещения при одних переломах могут давать очень плохие клинические исходы и поэтому обязательно требуют немедленного исправления, между тем как при других переломах грубые и бросающиеся в глаза смещения отломков относительно безразличны для будущей функции, поэтому вполне терпимы и исправлению совсем не подлежат.

Автор и редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Почему возникает именно перелом со смещением?

Смещение – это один из основных признаков, сопровождающих перелом костей. Его степень выраженности может быть различна – от незначительного смещения, не нарушающего ни внешнего вида, ни функцию кости, до очень сильного – при котором сегмент конечности, где наблюдается перелом, искривляется, укорачивается и, следовательно, двигательная активность в нем становится просто невозможной.

Само смещение может возникать как вследствие самого травматического воздействия, вызвавшего перелом, так и вследствие того, что пациента или поражённый сегмент пытались передвинуть или переместить в пространстве (вследствие сокращения мышечных или сухожильных волокон возникает расхождение отломков кости, прикрепленных к данным анатомическим образованиям).

Перелом со смещением

Итак в зависимости от вида смещения, механизм воздействия на костные отломки различен.

при смещении угловом – данный вид травмы характерен для диафизарных переломов, происходит вследствие непосредственного воздействия травматического агента. В ряде случаев причиной возникновения смещения под углом может являться мышечная тяга.
при боковом смещении – костные отломки расходятся далеко друг от друга в разные стороны под действием силы тяги мышц и сухожилий. Характерен для поперечных переломов.
при наличии у пациента смещения отломков по длине происходит значительное укорочение конечности. При этом отломки как бы скользят друг относительно друга по направлению анатомической оси кости.
смещение отломков по периферии – в данном случае одна из мышц тянет отломок кости как бы вокруг своей собственной оси. В подобных случаях «разворачивается» отломок расположенный дистальнее.
комбинированное смещение. Не надо забывать, что возможны варианты, когда у пациента встречается не один вид перелома со смещением, а несколько. Это происходит при дорожно-транспортных происшествиях, когда на костные структуры сразу воздействуют несколько травмирующих факторов. В результате могут развиться комбинированные переломы.

Перелом со смещением: основные понятия сопоставления отломков.

Врач-травматолог-ортопед должен понимать, что чем более большое расстояние, на которое «разошлись» костные отломки, тем сложнее срастается сам перелом, и тем значительнее будут деформация и нарушение функциональной активности пораженного сегмента. Если перелом был не сопоставлен или сопоставлен не полностью, то сращение костных отломков замедлено или отсутствует вообще (если перелом не срастается, то на его месте формируется ложный сустав). Если же все-таки перелом со смещением, которое не было устранено до конца, сросся, то костная мозоль на его месте имеет очень грубый вид, и как следствие, точнее последствия перелома формируются значительные деформации кости (происходит нарушение анатомической оси, длины, вида или функции конечности).

Вне зависимости от вида смещения костных отломков возможно повреждение нервных окончаний или крупных кровеносных сосудов. Этот фактор также необходимо учитывать врачу-травматологу-ортопеду при проведении репозиции. Так как при несвоевременной помощи пациентам с повреждением сосудисто-нервного пучка могут развиться нарушения крово- и лимфообращения, нарушение чувствительности в пораженном сегменте, парезы или параличи.

Перелом со смещением: диагностика.

Основной метод диагностики был и остается – рентген. Необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях (боковой и прямой). Если необходимо выполняют также специальные виды проекций – косая, специальные укладки и т.д..
Компьютерная томограмма кости.
Магнитно-резонансная томография.
Артроскопия. Данное оперативное вмешательство также может являться диагностической процедурой при переломах со смещением, особенно если перелом локализован в области сустава.
Консультация смежных специалистов – сосудистого хирурга, невролога и т.д

Перелом со смещением: лечение.

Главное и обязательное условие – это устранение имеющегося у пациента смещения. Только в таком случае станет возможным адекватное сращение костных отломков, образование крепкой костной мозоли и избежание формирования нежелательных последствий.

Лечебные мероприятия делятся на несколько видов:

одномоментные лечебные мероприятия.
постепенное лечение перелома.

Также необходимо различать консервативное и оперативное лечение.

Если выполняется одномоментная закрытая репозиция отломков кости, то это производится под анестезией (местная или общий наркоз), и количество лечебных приемов и перечень зависит от места перелома и типа смещения костных отломков. Затем накладывается гипсовая повязка. После проведения репозиции выполняют повторную рентгенограмму для контроля правильности выполненной репозиции.

Перелом со смещением: постепенная закрытая репозиция.

Пациенту в данном случае накладывают скелетное вытяжение. Причем спицу проводят в кость расположенную дистальнее места перелома. После того, как проведена спица, на нее накладывается скоба, и уже к данной скобе подвешивается груз (масса груза рассчитывается из вида перелома, степени развития и состояния мышц пациента, веса пациента).

Если перелом со смещением локализован в области бедренной кости, то спицу проводят через большеберцовую кость, а именно через ее бугристость.

Если перелом локализован в области голени, то проводить спицу необходимо через кость пяточную.

Если перелом со смещением локализован в области плечевой кости, то спицу необходимо проводить через локтевой отросток.

Необходимо делать контрольные рентгенограммы пациенту, у которого наложено скелетное вытяжение. Это нужно для того, чтобы контролировать смещение костных отломков относительно друг друга, и производить согласно этому коррекцию величины груза, или менять положение конечности. Скелетное вытяжение как метод лечения применим только до формирования первичной костной мозоли. Затем его заменяют обычной гипсовой повязкой.

Перелом со смещением: абсолютные показания к проведению операции

интерпозиция мягких тканей между отломками костей.
сдавление нервов отломками костей.
сдавление или повреждение сосудов отломками костей.
неудачные попытки одномоментной закрытой репозиции.
отломки костей стоят таким образом, что использовать скелетное вытяжение как метод лечения не представляется возможным.

Суть операции заключается в следующем: пациенту под общим наркозом (возможно применение проводниковой анестезии), выполняют остеосинтез – т.е. соединяют отломки костей при помощи металлических конструкций.

При выполнении очагового остеосинтеза врач-травматолог выполняет разрез именно в зоне перелома, при этом раздвигая тупым путем мягкие ткани, сопоставляет костные отломки вручную или при помощи инструментов, после этого устанавливает металлоконструкции на кость или во внутрь кости. под металлоконструкциями понимаются пластины – для накостного, штифты, спицы, винты – для внутрикостного остеосинтеза.

При выполнении внеочагового остеосинтеза разрез в области перелома обычно не выполняется. Врач-травматолог вводит спицы и производит монтаж колец/полуколец, соединяя их с помощью стержней. Регулируя ширину между кольцами, врач-травматолог изменяет положение костных отломков как в интра — так и в послеоперационным периоде. Самым частым вариантом данного метода является аппарат Илизарова.

Перелом со смещением: реабилитационные мероприятия

Лечебная физкультура
Массаж
Физиотерапия

Запись на прием к травматологу-ортопеду

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

В.ОК.30.04.2017

ОПТ.ОК.30.04.2017

Источник