Наркоз у больных, страдающих миастенией

Рекомендации по проведению общего и регионарного обезболивания у больных с патологией нервно-мышечной проводимости, генетически детерминированных заболеваний мышц и редких заболеваний центральной нервной системы.

Миотония относится к группе наследственных нервно-мышечных заболеваний. Различают миотонию врожденную, или болезнь Томсена, атрофическую, или дистрофическую, миотонию Куршманна-Баттена-Штейнерта, холодовую миотонию Эйленбурга, парадоксальную миотонию. Наиболее часто встречаются миотония Томсена и атрофическая миотония (миотоническая дистрофия). особенности анестезии

Мышечная дистрофия Дюшенна — наследственная прогрессирующая мышечная дистрофия, характеризующаяся началом в раннем возрасте, симметричной атрофией мышц в сочетании с сердечно-сосудистыми, костно-суставными и психическими нарушениями, злокачественным течением; наследуется по рецессивному X-сцепленному типу. Вариант мышечной дистрофии Дюшенна — мышечная дистрофия Беккера — имеет более доброкачественное течение. особенности анестезии

Семейный периодический паралич представляет группа болезней, классифицируемых в настоящее время как каналопатии скелетных мышц. Эта группа заболеваний включает гиперкалиемический и гипокалиемический периодический паралич, врожденную парамиотонию, нормокалиемический периодический паралич, калиевую мио-тонию и синдром Андерсена. Общим механизмом для всех этих заболеваний является персистирующее поступление внутрь мышечных клеток ионов натрия, что приводит к снижению порога возбудимости мембран миоцитов и последующей мышечной слабости. особенности анестезии

Миастения — это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к никотиновым холинорецепторам нервно-мышечных синапсов или другим протеинам мембран миоцитов. Аутоантитела повреждают мембраны миоцитов при активации комплемента, что ведет к деградации структур холинорецепторов или их блокаде. Различные патофизиологические механизмы обусловливают множественность проявлений миастении. Ведущую роль в патогенезе заболевания может играть патология вилочковой железы. Около 90 % больных имеют такие морфологические изменения, как тимома, гиперплазия тимуса или его атрофия. особенности анестезии

Миастенический синдром Ламберта-Итона. Заболевание проявляется расстройствами нервно-мышечной проводимости и мышечной слабостью, обусловленными наличием карциномы (преимущественно мелкоклеточной карциномы легких) или лимфопролиферативной патологии. Это приобретенное аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела против потенциалзависимых кальциевых ионных каналов. особенности анестезии

Синдром Гийена-Барре — одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы и самая частая причина острых периферических параличей. Синдром Гийена-Барре в трети случаев требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, включая ИВЛ. особенности анестезии

Рассеянный склероз — заболевание, проявляющееся демиелинизацией проводящих систем с последующим склерозированием очагов распада деструкции миелина и образованием склеротических бляшек, характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с ремиссиями. Очаги демиелинизации образуются в головном и спинном мозге. особенности анестезии

Боковой амиотрофический склероз — хроническое заболевание с неустановленной этиологией, поражающее в основном двигательные проводящие нервные пути. Изменения локализуются в системе пирамидных путей. Поражаются мотонейроны продолговатого мозга, передние рога спинного мозга, нейроны двигательной зоны коры. Волокна пирамидных путей подвергаются демиелинизации. На месте распавшихся волокон формируются очаги склероза. особенности анестезии

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (псевдосклероз спастический, синдром кортикостриоспинальной дегенерации, трансмиссивная спонгиоформная энцефалопатия) — болезнь, характеризующаяся вакуолизацией ткани головного мозга и гибелью нейронов. особенности анестезии

В первую очередь для лечения тяжелой миастении применяются медикаментозные препараты.

Лекарства для симптоматического лечения

Все подгруппы тяжелой миастении реагируют на ингибирование ацетилхолинэстеразы. 

• Пиридостигмин. Это препарат выбора для лечения всех форм тяжелой миастении тяжелой степени. 
• Неостигмин и амбенония хлорид. Являются ингибиторами ацетилхолинэстеразы, но у многих пациентов они менее эффективны, чем пиридостигмин. 
• Эфедрин. Увеличение высвобождения ацетилхолина в пресинаптической мембране с помощью 3,4-диаминопиридина или эфедрина обычно дает умеренный положительный эффект, но обычно этого недостаточно в клинической практике. 

Тяжелая миастения с применением антител к мышечно-специфической киназе хуже реагирует на симптоматические лечебные препараты, чем другие подгруппы миастении. Ювенильная миастения характеризуется отличным ответом на лечение пиридостигмином. 

Доза пиридостигмина подбирается с учетом влияния на мышечную силу, дозозависимых побочных реакций, и чаще всего мешает работе желудочно-кишечного тракта. Типичные побочные эффекты включают диарею, боль в животе, судороги, метеоризм, тошноту, повышенное слюноотделение, задержку мочи и повышенное потоотделение. Поэтому для каждого пациента следует подбирать индивидуальную дозу, которая может меняться в разные дни. Эффекты пиридостигмина остаются неизменными в течение многих лет. Пациентам с легкой формой заболевания, достигшим полной ремиссии с помощью симптоматических лекарств, никакие другие лекарства не рекомендуются  

Иммуносупрессивная терапия

Большинству пациентов с миастенией требуется иммуносупрессивная терапия для полного или частичного восстановления физических функций и полного качества жизни. Иммунодепрессанты назначают всем пациентам, которые не реагируют адекватно на лечение только симптоматическими препаратами. 

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия первой линии – преднизолон с азатиоприном. Изменение дозировки преднизолона в разные дни часто снижает побочные эффекты глюкокортикоидов, но клинических исследований на эту тему мало. Чтобы болезнь не усугубилась, дозу обычно увеличивают постепенно – с 60 мг до 80 мг в разные дни. 

По достижении контроля над симптомами дозу глюкокортикоидов следует постепенно снижать до минимальной эффективной поддерживающей дозы с добавлением симптоматического лечения. которая обычно составляет от 10 мг до 40 мг в разные дни. 

Основная цель лечения глазной миастении гравис – предотвратить генерализацию заболевания. Ретроспективные и наблюдательные клинические исследования показали, что монотерапия преднизолоном снижает этот риск. Многие специалисты рекомендуют лечение низкими дозами глюкокортикоидов пациентам с глазной миастенией гравис, у которых есть стойкие симптомы и факторы риска, такие как установленные антитела к рецепторам ацетилхолина, увеличенный тимус, нейрофизиологические доказательства повреждения других мышц (не только глаза).

Большинству пациентов, получающих преднизолон, дополнительно назначают азатиоприн, поскольку эта комбинация препаратов приводит к лучшим функциональным результатам и меньшему количеству побочных эффектов, чем монотерапия преднизолоном. 

Если глюкокортикоиды противопоказаны или пациент отказывается их принимать, может быть назначена монотерапия азатиоприном. Рекомендуемая доза составляет 2-3 мг на килограмм массы тела. Азатиоприн подавляет синтез пурина, тем самым подавляя пролиферацию клеток, особенно В- и Т-клеток. Если возможно, перед лечением азатиоприном следует проверить активность тиопуринметилтрансферазы, поскольку слабая активность этого фермента увеличивает риск побочных эффектов азатиоприна. Этот фермент неактивен всего для 0,3% всего населения, а низкая активность обнаруживается у 10% населения. 

Азатиоприн не рекомендуется пациентам, у которых нет активной тиопуринметилтрансферазы, а пациентам с низким уровнем этого фермента следует назначать более низкую дозу азатиоприна. Воздействие азатиоприна на мышечную слабость часто проявляется всего через несколько месяцев после начала лечения, и в этот период пациентам следует назначать другие иммунодепрессанты. Длительное лечение азатиоприном безопасно для пациентов любого возраста.

Многие руководящие принципы рекомендуют для лечения миастении легкой и средней степени тяжести  микофенолата мофетил, хотя польза этого препарата не была продемонстрирована в двух краткосрочных проспективных исследованиях=. Этот препарат блокирует синтез пурина и останавливает пролиферацию В- и Т-клеток. 

Метотрексат, циклоспорин и такролимус – это иммунодепрессанты второго ряда. Эффекты этих препаратов аналогичны эффектам азатиоприна.

Ритуксимаб – потенциально многообещающий препарат для лечения миастении. Это моноклональное антитело специфически связывается с поверхностным антигеном CD20 в В-лимфоцитах и ​​поэтому эффективно при лечении опосредованных антителами заболеваний, таких как тяжелая миастения. Ритуксимаб также влияет на Т-клетки. 

Ритуксимаб

Группа экспертов, которая одобрила последние рекомендации по миастении, не смогла прийти к единому мнению о месте ритуксимаба в лечении этого заболевания. Хотя в небольших клинических испытаниях две трети пациентов с тяжелой миастенией, которые не ответили должным образом на преднизолон и азатиоприн, показали значительное улучшение при применении ритуксимаба. Рекомендуемая индукционная доза не установлена. Лечение следует повторить через несколько месяцев, если симптомы повторяются.

При лечении других аутоиммунных заболеваний обнаружен положительный эффект моноклональных антител. Они влияют на функции В- и Т-клеток, комплемента и других иммуноактивных элементов. 

У пациентов с миастенией, появившейся в пожилом возрасте или у которых есть антитела к тимоме или мышечно-специфической киназе, с большей вероятностью разовьются наиболее тяжелая форма заболевания. Обычно они требуют длительной иммуносупрессивной терапии, хотя у некоторых пациентов с поздней миастенией гравис течение заболевания более легкое, больше похоже на раннюю миастению. 

Показание для иммуносупрессивной терапии – обнаружение антител к мышечно-специфической киназе, тайтину, рецепторам рианодина или Kv1.4. Миастения, характеризующаяся появлением мышечно-специфических антител к киназе, лучше поддается лечению ритуксимабом.

Тимэктомия – еще один метод лечения миастении

Пациентам с миастенией и тимомой следует сделать тимэктомию – операцию по удалению тимуса.  Преимущества тотальной тимэктомии продемонстрированы даже у пациентов с ранней миастенией, у которых не была диагностирована тимома. 

Основным механизмом патогенеза тимуса при миастении является выработка антител к рецепторам ацетилхолина. В большинстве клинических испытаний сравнивали результаты у пациентов, которым удалили вилочковую железу, и которые не перенесли эту операцию. Результаты почти всех исследований показали, что результат был лучше у пациентов, перенесших тимэктомию. Международное рандомизированное исследование 126 пациентов с ранней или поздней миастенией. подтвердили преимущество ранней тимэктомии у пациентов с генерализованной миастенией, с длительностью заболевания до 3–5 лет, до 60–65 лет и симптомами, плохо контролируемыми препаратами, блокирующими холинэстеразу.

В европейских руководствах рекомендуется ранняя тимэктомия пациентам с ранней миастенией. У таких пациентов обычно наблюдается гиперплазия щитовидной железы. Также следует рассмотреть возможность тимэктомии у детей с миастенией. 

Большинство пациентов с поздней миастенией имеют атрофический тимус. Однако гиперплазия щитовидной железы может развиться у более молодых пациентов в группе поздней миастении. Тимэктомию следует рассматривать у пациентов с генерализованной миастенией, у которых есть антитела к рецепторам ацетилхолина и у которых развиваются симптомы в возрасте от 50 до 65 лет, особенно если биомаркеры заболевания аналогичны биомаркерам ранней миастении. 

Тимэктомия не проводится в следующих случаях:

• Текущие научные данные не рекомендуют тимэктомию у пациентов с миастенией с наличием мышечно-специфической киназы или антител к LRP4. 
• Тимэктомия не рекомендуется для лечения пациентов с глазной миастенией гравис из-за отсутствия доказательств того, что хирургическое вмешательство влияет на предупреждение или ремиссию генерализации заболевания. Тем не менее, утверждалось, что тимэктомия для лечения этой формы заболевания должна рассматриваться в случаях, когда лекарства неэффективны, у пациента есть антитела к рецепторам ацетилхолина, а нейрофизиологические исследования указывают на риск развития генерализованного заболевания.
• Тимэктомия также не рекомендуется пациентам, у которых все тесты на мышечные антитела отрицательны. Однако у некоторых из этих серонегативных пациентов есть антитела к рецепторам ацетилхолина, которые не выявляются обычными тестами. Таким образом, у пациентов с отрицательным тестом на мышечные антитела, но у которых развивается генерализованная форма заболевания с биомаркерами, аналогичными таковым для ранней формы заболевания, следует рассмотреть возможность тимэктомии, если заболевание устойчиво к иммуносупрессивной терапии.

Тяжелая миастения: особенности лечения

Пациентов с развивающейся прогрессирующей мышечной слабостью и требующих интубации или неинвазивной вентиляции легких, следует лечить быстродействующими иммунодепрессантами. Тяжелый миастенический криз, проявляющийся быстрым ухудшением состояния пациента и прогрессирующей мышечной слабостью, требует аналогичного лечения. 

Нарастающая общая слабость, респираторная, сердечная недостаточность, тяжелая инфекция и сопутствующие патологии приводят к решению о показаниях для лечения миастенического криза в отделении интенсивной терапии. В этом случае мониторинг жизненно важных функций, параметров газов крови имеет ограниченное значение, так как ухудшение состояния пациента может быть очень внезапным и неожиданным, проявляясь в результате миастенического истощения. 

Эффективны при лечении тяжелой миастении внутривенные иммуноглобулины и плазмаферез. Выбор между этими методами лечения зависит от индивидуальных факторов пациента, клинического опыта и доступности. Внутривенные иммуноглобулины более удобны для пациентов из-за более легких побочных эффектов. 

Иногда для пациента может быть эффективным только один метод лечения, а другой – нет. Лечение этими методами следует сочетать с длительной иммуносупрессивной терапией. У некоторых пациентов эффект от лечения может быть отсроченным. Иммуносупрессивная терапия должна сочетаться с интенсивной терапией до тех пор, пока это необходимо для достижения ремиссии. 

Миастенический криз с дыхательной недостаточностью в настоящее время является редким заболеванием, а смертность от миастенического криза невысока.

Поддерживающая терапия миастении и последующее наблюдение за пациентами

Пациентам с миастенией, в зависимости от состояния, рекомендуются физические нагрузки низкой и средней интенсивности и программы систематических тренировок. Следует избегать лишнего веса. При появлении глазных симптомов можно использовать глазные средства.

Глазные средства

По возможности не следует назначать пациентам с миастенией миорелаксанты, пеницилламин, некоторые антибиотики – фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды. Статины могут усугубить миастению, но миастения не является противопоказанием к назначению статинов по мере необходимости. Показания к применению статинов у пациентов с миастенией такие же, как у пациентов без этого заболевания. Если показаны статины, их можно назначить, но требуется бдительность из-за прогрессирования мышечной слабости.

Дыхательная недостаточность из-за слабости диафрагмальных и межреберных мышц представляет собой наибольший риск. Но пациентам с миастенией следует уделять особое внимание дыхательной функции во время любых хирургических вмешательств, в том числе тимэктомии. 

Важная часть лечения миастении – оптимальное лечение всех сопутствующих патологий. Это серьезная проблема при лечении пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Пероральный прием пиридостигмина и преднизолона во время беременности безопасен. Новые исследования предоставляют информацию о том, что лечение азатиоприном и циклоспорином также безопасно для беременных. Между тем, микофенолят мофетил и метотрексат противопоказаны беременным из-за риска тератогенных эффектов. 

Женщинам после прекращения лечения ритуксимабом рекомендуется избегать беременности в течение 1 года. 

Пациенткам с обострением во время беременности можно назначать внутривенные иммуноглобулины и плазмаферез. Следует поощрять грудное вскармливание. Транзиторная миастения встречается у новорожденных в 15% случаев из-за антител IgG к ацетилхолину, мышечно-специфической киназе, кроссовер рецептора LRP4 через плаценту.

Резюме

Тяжелая миастения – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся связыванием аутоантител с рецепторами ацетилхолина в нервно-мышечном соединении постсинаптической мембраны и, как следствие, слабостью скелетных мышц. 

Всех пациентов с миастенией следует разделить на подгруппы в соответствии с различными симптомами заболевания, и эта классификация определяет выбор тактики лечения. 

Лечение первой линии для симптоматического лечения – пиридостигмин, а для иммуносупрессивного лечения – преднизолон с азатиоприном. Тимэктомия должна выполняться пациентам с миастенией, леченным тимомой. 

Симптоматическое, иммуносупрессивное, хирургическое и поддерживающее лечение имеют очень хорошие эффекты, поэтому прогноз заболевания с точки зрения мышечной силы, функциональных возможностей, качества жизни и выживаемости хороший.

Продолжение статьи

• Часть 1. Тяжелая миастения: общая характеристика и сопутствующие патологии.
• Часть 2. Тяжелая миастения: клинические и патогенные варианты заболевания. Диагностика по антителам.
• Часть 3. Лечение тяжелой миастении.