Операция при переломе лодыжки
Содержание статьи
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Источник
Открытый перелом руки
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Наиболее тяжелое повреждение костной ткани верхних конечностей, при которых обломками поломанных костей были травмированы другие структуры: произошел разрыв мышечной, соединительной ткани, кожного покрова, выход наружу обломков пострадавшей кости — это открытый перелом руки.
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
T10.1 Перелом верхней конечности на неуточненном уровне открытый
Эпидемиология
Открытый перелом руки — это наиболее часто встречающаяся травма. Как показывает статистика, большинство случаев такого вида перелома фиксируется у мужчин. Более половины случаев открытого перелома относятся к пациентам возрастной категории от 21 года до 50 лет.
Наиболее часты травмы, полученные в бытовых или производственных условиях, как результат дорожно-транспортной аварии или падения с высоты.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Причины открытого перелома руки
К перелому верхних конечностей относят травмирование костей предплечья, плеча, локтевых суставов, лучевой кости, запястья, пястных костей кисти, фаланг пальцев. В большинстве случаев такой травме подвергаются большие трубчатые кости.
Наиболее частые причины открытого перелома руки:
- Падение на руку.
- Следствие сильного удара.
- Большие физические нагрузки на руку.
- Возрастные изменения в организме человека.
- Заболевание:
- Остеопороз.
- Костная киста.
- Гиперпаратиреоидная остеодистрофия.
- Новообразования костной ткани (доброкачественного или злокачественного характера).
- Остеомиелит.
- Метастазы в костных тканях.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
Патогенез
При открытом переломе патогенез заболевания обуславливается нарушением цельности костей одного из участков скелета верхних конечностей. После перелома острые осколки перфорируют мышечные ткани руки, повреждают кожу. Чаще всего осколки костной ткани можно наблюдать визуально, не используя специального медицинского оборудования. Открытые раны вследствие перелома могутинфицироваться с последующим развитием нагноения.
Травматологи такие травмы подразделяют на переломы патологической и травматической этиологии. При травме кость подвергается внезапному сильному точечному механическому воздействию, тогда как патологический перелом — это результат изменений в костных тканях, полученный вследствие протекания в них патологических процессов, вызванных заболеванием или возрастными изменениями.
[20], [21], [22], [23]
Симптомы открытого перелома руки
Распознать травму несложно, так как симптомы открытого перелома руки не позволяют усомниться в диагнозе:
- Острая и резкая боль. Болевой синдром сохраняется даже тогда, когда верхняя конечность находится в покое. При движении боль усиливается, ощущается прострел. Возможен и болевой шок.
- Нехарактерное, неестественное положение участка верхней конечности.
- В месте перелома может наблюдаться подвижность тканей, которой при нормальном состоянии быть не должно.
- При пальпации можно слышать характерное для перелома потрескивание (крепитация). В ряде случаев этот звук слышен при помощи фонендоскопа, а иногда и без прибора.
- Очень часто можно наблюдать вышедшие наружу фрагменты кости.
- Поврежденные ткани, образующие рану, сильно кровоточат.
- Возможно появление ощущения похолодания в поврежденной руке. Оно свидетельствует о нарушении гемодинамики, которое произошло вследствие скарификации крупной магистральной артерии, либо их закупорки тромбом. Чаще такая клиническая картина наблюдается у пожилых пациентов.
- Место повреждения начинает отекать «на глазах».
- Гематомы. В месте их образование возможна пульсация. Этот факт свидетельствует о наличии подкожного кровоизлияния.
- При повреждении нервных окончаний — паралич верхней конечности.
- Снижение тактильной чувствительности.
Первые признаки
При получении открытого перелома руки первые признаки, которые чувствует пострадавший — это острая, отдающая в плечевую зону боль. Возможен травматический шок. Впоследствии на руке видна кровоточащая рана с вышедшими наружу осколками кости.
Несмотря на небольшие размеры фаланг, открытый перелом пальца руки — это серьезная патология. Медицинская статистика «говорит» о 5 % таких диагнозов от всех случаев переломов.
[24], [25], [26], [27]
Осложнения и последствия
Даже в случае своевременного и квалифицированного оказания первой медицинской помощи, у пациента могут возникнуть последствия и осложнения после проведения лечения открытого перелома руки:
- Развитие остеомиелита.
- Неправильное срастание костной ткани, деформация кости.
- Частичная или полная потеря функциональных возможностей пострадавшей руки.
- В дальнейшем может болеть непосредственно как само место нарушения, так и близлежащие мышечные ткани и суставы.
- Жировая эмболия — в кровоток попадают дезэмульгированные частицы свободного жира.
- При неправильно сросшейся кости, возможно, потребуется хирургическое вмешательство.
- Инфицирование открытой раны с последующим ее нагноением.
- Велика вероятность развития контрактуры мышц (укорачивание размеров и уменьшение растяжимости мышцы).
- Ограничение подвижности сустава.
- Нарушение кровообращения.
- Атрофия мышечных тканей.
- Велика вероятность тромбозов.
- Застойные явления в легких, вызывающие пневмонию.
- Формирование костной мозоли.
- Развитие ложного сустава.
- Ухудшение тактильной чувствительности.
- Частичный или полный паралич руки.
- Возможна дыхательная и мозговая недостаточность.
[28], [29]
Диагностика открытого перелома руки
При подобной травме диагностика открытого перелома руки не представляет большой сложности, так как даже визуальный осмотр человека, не имеющего медицинского образования, позволяет определиться с диагнозом.
Проведение рентгенографии позволяет получить наиболее точную картину перелома, наличие осколков, их местонахождение. Достаточно редко, но может возникнуть необходимость в проведении компьютерной томографии.
[30], [31], [32], [33], [34]
Лечение открытого перелома руки
При получении больным травмы, лечение начинается с оказания первой медицинской помощи. Сломанный участок руки следует правильно зафиксировать, чтобы обездвижить место перелома. Это не позволит еще больше сместиться костным осколкам в момент, когда пострадавшего транспортируют в больницу.
Открытый перелом руки сопровождается кровоточащей раной. Поэтому необходимо в первую очередь остановить кровотечение.
Это производится посредством наложения компрессионного жгута.
Обязательно, чтобы предупредить инфекционное заражение, рана обрабатывается антисептиком: хлоргексидин, йод, дегмицид, этиловый спирт, декамин, раствор перекиси водорода, этоний, церигель, калия перманганат, роккал, гидроперит.
По прибытию пострадавшего в специализированное травматологическое отделение, первое, что делает врач — травматолог — это вводит путем инъекции в мягкие ткани поврежденной области обезболивающий препарат. Преимущественно используются такие препараты: нурофен, кеторал, буливакаин, нимесулид, новокаин, лидокаин, наропин,
Новокаин вводится 0,25%, 0,5% и 2% раствором в виде инъекции в объеме 5 — 10 мл.
Противопоказанием к применению данного препарата служит только повышенная чувствительность к парааминобензойной кислоте и другим составляющим обезболивающего лекарства.
В дальнейшем имеется два пути лечения открытого перелома руки: консервативный и хирургический.
Консервативное лечение допускается, только если на рентгеновском снимке нет многочисленных костных сколов. Врач — травматолог приступает к выведению костей в естественное положение, если имеются отколовшиеся осколки, их возвращают на место. Затем на руку накладывается гипсовая повязка. Обычно, чтобы оценить качество состыковки элементов поломанной кости, специалисты назначают повторный рентгеновский снимок. Это позволит значительно снизить вероятность неправильного срастания костей.
Если ситуация более тяжелая, специалист идет на оперативное вмешательство. Пострадавшему под местным, в редких случаях под общим наркозом, проводят операцию по восстановлению кости.
Первая помощь при открытом переломе руки
Во многом результат лечения зависит от качества оказания пострадавшему при открытом переломе руки своевременной и качественной первой помощи.
Первое, что необходимо сделать — обеззаразить рану и остановить кровотечение. Это можно сделать, используя любое антисептическое средство (например, перекись водорода или обычная водка), а так же тугой повязкой, которая перекроет травмированный кровеносный сосуд. Если же кровотечение сильное, то следует использовать компрессионный жгут. В его качестве можно применить веревку, пояс, бинт, кожаный ремень или распущенную на полоски ткань.
Но перед тем как применить жгут, следует понять, какой у пострадавшего тип кровопотери. Если истекающая кровь имеет темный оттенок -венозное кровотечение. Жгут накладывается ниже участка поражения. При этом каждые 30 минут натяжение жгута следует послаблять.
Если же кровь светлая, алая, пульсирующая — это опасное артериальное кровотечение. При артериальном кровотечении велика вероятность летального исхода. Его следует остановить как можно скорее. В данной ситуации жгут накладывается выше участка поражения. Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Если по истечении полутора часов помощь еще не прибыла, на три — четыре минуты прессинг жгута необходимо послабить, после чего снова зажать. Это нужно, чтобы не допустить некроза тканей пострадавшей конечности.
Чтобы не ухудшить состояние пострадавшего, руку следует обездвижить. Зафиксировать ее можно шиной, двумя деревянными планками, наложенными с разных сторон поврежденной конечности. Чтобы шина или планки не двигались, поверх их уматывают бинтом или любой другой подручной тканью.
Если открытый перелом затронул лопатку, плечевую часть или ключицу, между верхней конечностью и подмышкой желательно поместить небольшой валик, а руку привязать к туловищу.
Такая травма причиняет пострадавшему сильную боль, поэтому стоит дать ему любой анальгетик: анальгин, спазмалгол, спазмалнин, оптальгин.
Больному необходимо обеспечить удобное положение и в срочном порядке доставить в приемное отделение травматологии.
[35], [36], [37]
Оперативное лечение
При тяжелой патологии врач — травматолог вынужден прибегнуть к оперативному лечению такого больного. Операция проводится под действием анестезии (местной или общей). Если на момент поступления больного в стационар рана инфицирована, хирург иссекает пораженные ткани, санирует полость раны.
Кость «собирается» до мельчайших отколовшихся кусочков. Для лучшего удержания в необходимом положении, такому больному могут быть вставлены специальные пластины или спицы, изготовленные из инертного медицинского сплава.
Если повреждены сухожилья и мышечные ткани, хирург при помощи кетгута для внутренних швов дифференцированно их соединяет.
На рану накладываются швы и стерильная повязка, рука фиксируется шиной.
Профилактика
Чтобы снизить риск получения открытого перелома руки, да и любого другого перелома, следует придерживаться ряда правил. Профилактика травмы включает:
- Введение в рацион продуктов питания, богатых кальцием.
- Использование соответствующих средств защиты при проведении опасных работ или занятий спортом.
- Сведение к минимуму ситуаций, способных спровоцировать падение: работа на высоте без страховки, гололед.
- Необходимо следить за своим здоровьем, не допуская развития остеопороза.
- Своевременное и полное излечение других заболеваний, прогрессирование которых может пагубно сказаться на состоянии и крепости костной ткани.
- Дифференцированно и с осторожностью подходить к нагрузкам, которые даются на руки.
- Прием курсами лекарственных средств, устраняющих дефицит кальция в организме.
[38], [39], [40], [41]
Прогноз
В большинстве случаев открытый перелом руки лечится качественно и прогноз на будущее у таких пациентов благоприятен.
Но если больному не была своевременно и правильно оказана первая медицинская помощь, то это может быть чревато инвалидностью и потерей трудоспособности поврежденной руки, а в редких случаях даже летальным исходом.
Продолжительность заживления после открытого перелома руки зависит от состояния организма пострадавшего (анамнеза, сложности перелома и наличия осложнений) и его возраста. У детей и молодых людей, в силу высокого уровня регенерации тканей, данный процесс протекает значительно быстрее, чем у людей пожилого возраста.
[42], [43], [44], [45], [46], [47]
Источник