Открытый травматический перелом нижней челюсти справа в области 8го зуба с переходом на угол без смещения (история болезни)
Содержание статьи
Открытый травматический перелом нижней челюсти справа в области 8го зуба с переходом на угол без смещения (история болезни)
Московская медицинская академияим И.М.Сеченова
Кафедрачелюстно-лицевой хирургии
Зав. Кафедрой:___________
Преподаватель:__________
___________
Диагноз: ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРОХОДОМ НА УГОЛ БЕЗСМЕЩЕНИЯ.
Куратор: студент ** группы
лечебного факультета
Ф.И.О
Дата курации: 13 сентября 2002г.
Москва
2002 г.
I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О:
Дата рождения: 16 октября 1982 г.
Место жительства: Московская обл.,г.Шатура, в/ч 83461
Профессия: прапорщик
Дата и время поступления: 12.09.2002
Группа крови и резус: 0(I), Rh+.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На невозможность глотания, боли в нижнейчелюсти справа в области угла.
III.ANAMNESISMORBI.
6.09.2002 получил травму во времятренировки, сознание не терял, тошноты и рвоты не было.
12.09.2002 обратился в травмпункт,доставлен в ЧЛХММА им И.М.Сеченова
IV.ANAMNESIS VITAE.
Холост, детей нет, условия работы ибыта удовлетворительные. Проф.вредностей нет. Перенесённые заболевания: детскиеинфекции, ОРЗ.
Перенёс в 2002г. Очаговуюпневмонию.
Аллергологический анамнез неотягощён.
Вредные привычки: курение.
Наследственность не отягощена.
V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
1. ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние больногоудовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Рост:168. Вес: 60кг.
Телосложение нормостеническое.Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно.кожные покровы нормальногоцвета. Видиммые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы непальпируются. Костно-мышечная система без видимых патологий. Подвижностьсуставов в норме. Мышечный тонус не повышен.
2. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос не затруднено. Жалобнет. Границы лёгких в пределах нормы. Перкуторно: ясный лёгочный звук во всехточках перкуссии. Аускультативно: везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД =17/мин.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалоб нет. Область сердца и крупныхсосудов не изменнены. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.Аускультативно: тоны сердца полные. Ритм правильный.
ЧСС = 75 уд/мин.
Пульс 75 уд/мин. Ритмичный,удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Периферических отёков нет.
4. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы на затруднение открывание рта иболезненность при глотании. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены.Глотание затруднено, болезнено. Язык не обложен. Живот правильной конфигурации.Участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, безболезненный, не напряжён.Печень пальпируется по краю рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный, произвольный.
5. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ.
Жалоб нет.область почек не изменена.Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Дизурии нет.
6. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Щитовидная железа не пальпируется.
7. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Жалоб нет. Сознание ясное. Больнойконтактен, в сознании. В окружающем пространстве и времени ориентирован.Поведение спокойное. Интеллект развит в соответствии с возрастной нормой.Разговорная речь сохранена. Сон не нарушен. Нарушений слуха, вкуса, обоняниянет. Со стороны 12 пар ЧМН нарушения отсутствуют. Патологическиеневрологические симптомы отсутствуют. Физиологические рефлексы живые, прямые.
ВНС: цвет кожи нормальный, дермографизм смешанный.
US LOCALIS.
Конфигурация лица изменена из-за припухлости мягкихтканей в областиправого угла нижней челюсти. Кожные покровы нормального цвета ивлажности. Кожа над припухлостью умеренно гиперемирована, напряжена, в складкуне собирается. Симптом нагрузки положительный в области угла нижней челюстисправа. Открывание рта ограничено (3см.). слизистая полости рта бледно-розовогоцвета, умеренно увлажнена прозрачной слюной. Имеет место нарушение прикуса,патологическая подвижность нижней челюсти. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
0 0 | |
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
PrPr Pr |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ.
· Рентгенография
Нарушение целостности костнойткани нижней челюсти в области 8го зуба и угла; в области
543
· Биохимическийанализ крови от 13.09.2002
Показатель | Результат | Анализ |
Na+ | 138,6 | N |
K+ | 5,22 | N |
Общ.белок | 7,7 | N |
Альбумины | 4,5 | N |
Глобулины | 83 | N |
Креатинин | 0,9 | N |
Общ.билирубин | 1,8 | N |
Прям.билирубин | 0,3 | N |
RW – отр.
Антитела на ВИЧ, HBs, As – отр.
Гепатит В, С, сифилис – отр.
Группа крови 0(I),Rh+.
·Коагулограмма от 13.09.2002
АЧТВ – 52
ПИ – 94
Фибриноген – 2,8
Тромбиновое время – 31
·Общий анализ крови от 13.09.2002
WBC – 9.37
NE – 77.56
LY – 15.25
MO – 6.5
EO – 0.4
BA – 0.29
RBC – 5.767
HGB – 173.3
MCV – 92.70
MCH – 30.05
MCHC – 32.40
PLT – 228.0
Цветовой показатель 0,9
СОЭ = 4 мм/час.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ: ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ.
Показана операция шинированиянижней челюсти и удаление 8го нижнего зуба справа.
Больной с ходом операции ивозможными ознакомлен.
Группа крови: 0(I)
Rh+
——————————————————————————————-
Протокол операции:
Удаление 8го нижнего зубасправа. Шинирование.
Анестезия: двусторонняямандибулярная.
Sol. Lidocaini2% — 8ml.
Произведено наложениедвучелюстной шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Прикусфиксирован в привычном для больного положении
Похожие работы на — Открытый травматический перелом нижней челюсти справа в области 8го зуба с переходом на угол без смещения (история болезни)
Источник
: , , .
. . , . , . , .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
. ..
—
. : , … ..
: , , .
5 6
1.
1. , , : ***
2. :
3. : 46
5 6
: 20.03.15 26.04.15
, , , .
2.
, 15.03.15 . . , . , . , 6, , , — 9. , , . 20.03.15 . 9, — .
3.
1969 , , . .
.
.
.
.
4. (us praesens universalis)
. . . . . . 37,60. , . . . : , , . , . : , .
. . . 18. . . . . . . 7 .
. . , , — .
: , — . : , . » » . 2- . 2- . , 80 , .
, .
1 : 1- ( ) ; 4 — ( — ) .
2 : 2- (2 , ) ; 3- (2 , ) .
: — ; — .
. , , , , , , , . . . , . . , , , , . 1,5-2 , , , .
, , 2-3 . , .
— , — , 2-3 , , .
, — . : , , , , . . , . .
: . , . : 4 ; 6 .
— . (-, -, -, , ) . . . 3-4 .
, , . . 6-7 . , . , . , , . , , . , . .
. , .
5. —
, , , — . , .
3- . 42 43, 37 , . 37-
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
pt |
6.
: , , . .
7.
, , 37
8.
:
1. . , , . , , , . (, , ) .
2. , , — . , , . , , , . , . . , . . , . .
9.
: , , , .
: , 15.03.15 . . . , . , 6, , , — 9. , , . 20.03.15 . 9, — .
: , , , .
, . 3- . 42 43, 37 , . 37- .
, , 37
: : , , . .
10.
, . — . . .
11.
(),
1) : 37 , : .
2)
3)
4)
20.03.2015 .
— ANALGIN 50% 2 : 2 — Dimedrol 1%-1ml: 1
— LIDOCAIN 2% 2 3 7 . ( )
— CEFAZOLIN 1,0 3 7 .
.
— — 3.4 3.7 , . / — 6 3% 0.02%. «».
— .
21 2015 .
: , ,: 125/85 . . : 72 . :: . . 37 . | ? ANALGIN 50 % 2? Dimedrol 1%-1ml:? CEFAZOLIN 1,0 3 : 10:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1? Lidocaini 1%-4m 310:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1«» 30% — 40 2 / |
22 2015 .
: , ,: 130/85 . . : 77 . :: . . .:37 — 0.02%, | ? ANALGIN 50 % 2? Dimedrol 1%-1ml:? CEFAZOLIN 1,0 3 : 10:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1? Lidocaini 1%-4m 310:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1«» 30% — 40 2 / |
23 2015 .
: , .: 130/85 . . : 77 . :: . , — . , . . 37 .., 46 : : , , . .: 3.7 , , , . , , /. , | ? ANALGIN 50 % 2? Dimedrol 1%-1ml:? CEFAZOLIN 1,0 3 : 10:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1? Lidocaini 1%-4m 310:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1«» 30% — 40 2 / |
24 2015 .
:: 125/90 . . : 80 . :: , — .: , / | ? ANALGIN 50 % 2? Dimedrol 1%-1ml:? CEFAZOLIN 1,0 3 : 10:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1? Lidocaini 1%-4m 310:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1«» 30% — 40 2 / |
25 2015 .
:: 120/75 . . :74 . :: . . — . | ? ANALGIN 50 % 2? Dimedrol 1%-1ml:? CEFAZOLIN 1,0 3 : 10:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1? Lidocaini 1%-4m 310:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1() |
26 2015 .
:: 125/80 . . :74 . :: . . — . | ? CEFAZOLIN 1,0 3 : 10:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1? Lidocaini 1%-4m 310:00 — 1 16:00 — 1 22:00 — 1() |
12.
***, 46 20.03.15 9 , , , .
, 15.03.15 . . . , . , 6, , , — 9. , , . 20.03.15 . 9, — .
: , , , .
, . 3- . 42 43, 37 , . 37- .
, , 37
: : , , . .
: : 37 , , (ANALGIN 50% 2 , Dimedrol 1%-1ml: , «» 30% — 40 2 / ), (CEFAZOLIN 1,0 3 ) .
24.03.15 : : , /. 26.03.15 . ()
1. .. : , 5- ., . . — .: , 1997.
2. .. — . . — : , 2002.
3. : / . .. , .. . — .: «», 2004.
4. . / . .. , .. , .. . — : , 2002.
5. . .. , . I, II. — .:, 1993.
Allbest.ru
, , , . : , , .
[24,2 K], 24.07.2012
. . . . . .
[21,3 K], 03.03.2009
, , . — , . .
[186,4 K], 21.09.2011
. . . .
[17,6 K], 04.09.2016
. . . , . .
[262,2 K], 10.12.2015
. . . . . .
[757,0 K], 15.02.2016
. . . .
[1,9 M], 31.01.2018
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
История болезни по стоматологии: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.
Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст 42 года
Семейное положение: Холост
Профессия, место работы
Адрес:
Дата поступления в стационар 18.03.04. 12:40
Диагноз направившего учереждения: Перелом нижней челюсти
Диагноз при поступлении: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.
Клинический диагноз:
А) Основное заболевание: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.
Б) Осложнения основного процесса: нет
В) Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ
- Боль
- Локализуется в области угла нижней челюсти слева, разлитая
- не иррадиирует
- Боль невысокой интенсивности
- Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании – боль резкая, острая.
— Припухлость в области щеки слева, появившуюся после удара по нижней челюсти
— Невозможность полноценного акта жевания, глотания; нарушения речи
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной получил травму 9 сентября вечером, когда больной в состоянии алкогольного опьянения получил удар по нижней челюсти во время драки. Подробно обстоятельства травмы больной не помнит. Сознание не терял. В тот день за медицинской помощью не обращался. Но боли в области угла нижней челюсти и нарастающий отек вынудили больного обратиться в 3-ю городскую больницу 12 сентября, больной был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 3-ей городской больницы г. Томска.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больно в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенес ветряную оспу, корь, пневмонию. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя (13-14 лет). Получил среднее образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Отец и мать живы, отец перенес инфаркт миокарда, мать здорова. Сестер и братьев нет
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курение (1 пачка в день), частое употребление алкоголя
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
us praesens communis.
Общий осмотр:
Состояние больного удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Выражение лица осмысленное
Пульс 82 в минуту
Частота дыхательных движений 19 в мин
Рост 170 см
Вес 66 кг
Тип телосложения нормостенический
Температура тела 36,6°С
Кожа
Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют
Волосяной покров:
На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.
Подкожно-жировой слой
Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 1,5 см.
Мышечная система
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.
Суставы
Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.
Кости
При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр грудной клетки:
— Форма цилиндрическая
— обе половины грудной клетки симметричны
— эпигастральный угол 900
— ход ребер косой
— межреберные промежутки нормальной ширины
— над- и подключичные ямки слабо выражены
— движения грудной клетки при дыхании равномерные
позвоночник ровный
Тип дыхания смешанный
Глубина и ритм: сохранены
Патологических искривлений позвоночника нет
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют
Пальпация грудной клетки
При пальпации болевые точки не определяются.
Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)
Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках
Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.
Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)
Высота стояния верхушек легких | Справа | Слева |
Спереди | 4 см | 4 см |
Сзади | На уровне 7 шейного позвонка | |
Поля Кренига | 3 см | 3 см |
Нижние границы | ||
Справа | Слева | |
Окологрудинная линия | IV ребро | — |
Среднеключичная линия | V ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VI ребро | VI ребро |
Средняя подмышечная линия | VI ребро | VI ребро |
Задняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Лопаточная линия | VII ребро | VII ребро |
Околопозвоночная линия | IX ребро | IX ребро |
Подвижность нижнего легочного края
По средней подмышечной линии:
— вдох 3 см
— выдох 2 см
— экскурсия 5 см
Аускультация легких
При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Видимых изменений в области сердца не выявлено.
Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.
Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен
Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.
Перкуссия сердца
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Левая | По переднеподмышечной линии в V межреберье | По срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | III ребро | Верхний край IV ребра |
| Правая | IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины | В IV межреберье по левому краю грудины |
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца аортальная
Высота стояния правого атриовазального угла: нижний край третьего реберного хряща справа.
Размеры сердца
| фактические | должные | |
| Длинник | 13см | 14 см |
| Поперечник | 11 см | 13 см |
Аускультация сердца
Выслушиваются тоны: ритмичные
¨ I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
¨ II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.
Побочных шумов не выявлено.
При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.
Артериальное давление
На правой руке 120/70 мм рт. ст.
На левой руке 120/70 мм рт. ст.
Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях
Отмечены следующие свойства пульса:
- на обеих руках симметричный, ритмичный
- частота 82 уд. в мин
- пульс умеренного напряжения
- пульс нормальной величины
- форма пульсовой волны правильная
- сосудистая стенка эластична
- дефицита пульса нет
Скачать полную версию истории болезни по стоматологии вы можете здесь
Источник