Перелом лицевой кости: лечение, симптомы и первые признаки

Перелом черепа — это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом черепа — травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе — экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Перелом черепа

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений — травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение — внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание — пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» — кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости — и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе — тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно — вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном — продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Источник

Перелом лицевой кости

Перелом лицевой кости — это нарушение анатомической целостности костей, которые составляют костную основу лицевого отдела черепа.

Актуальность проблемы

В мирное время перелом кости лицевого черепа встречается достаточно часто и составляет около 3% от всего количества костных повреждений.

У человека в челюстно-лицевой области имеются свои особенности: мощная сеть кровеносных сосудов и нервных окончаний, а также большой массив рыхлой подкожной клетчатки.

У взрослых пациентов среди переломов костей лицевого скелета перелом нижней челюсти занимает «лидирующее положение», он встречается в 70 — 80% случаев. Сама нижняя челюсть при травмах различного характера повреждается в 10 раз чаще, чем верхняя.

Несмотря на то, что она является и самой крепкой костью лицевого скелета, переломы нижней челюсти встречаются гораздо чаще других в силу ее анатомического расположения.

На долю переломов костей носа приходится 7- 8% от переломов костей лицевой части черепа.

Кости лицевого черепа очень близко расположены друг с другом, поэтому при травмах различного характера очень редко повреждается только одна кость, как правило, это сочетается с переломами других костей, повреждениями мягких тканей и травмой глаза.

Особенности в детском возрасте

В детском возрасте перелом лицевой кости встречается в 10 % случаев, а остальные 90% приходятся на взрослых. В школьном возрасте риск травматизации лицевой части скелета увеличивается в несколько раз, так как ребенок в этот период становится подвижным, у него практически отсутствует чувство самосохранения.

Мальчики играют со своими ровесниками в травмоопасные игры, поэтому переломы нижней челюсти у них встречается в 6 раз чаще, чем у девочек. У детей кости более тонкие и не достигли своей полной минерализации, морфологической зрелости и жесткости, а надкостница толстая и вся пронизана кровеносными сосудами. Лицевая кость у них ломается только частично, надкостница, как правило, остается целой. В детском возрасте перелом лицевых костей происходит по типу «зеленой веточки». Как правило, переломы лицевой кости в детском возрасте заживают очень быстро и без каких-либо осложнений.

В травматологии к переломам костей лицевого скелета относятся переломы:

глазницы;
носа;
верхней челюсти;
нижней челюсти,
скуловой кости.

Классификация

Повреждения костей лицевого черепа делятся на два типа: травматические и патологические (или самопроизвольные). Переломы, которые сопровождаются повреждением не только кожных покровов, а также слизистых оболочек полости рта или носа, называются открытыми (все переломы, которые ограничиваются зубным рядом). Переломы, при которых не происходит повреждения мягких тканей лица, в травматологии называются закрытыми.

Причины

Основной причиной перелома лицевой кости является травма. Большинство пациентов отделения лицевой хирургии получили переломы костей лица, находясь в состоянии алкогольного опьянения, участвуя в драке. Достаточно часто повреждение лицевого скелета происходит при автодорожных авариях, а также у профессиональных спортсменов, в таких видах спорта, как борьба и бокс, при спарринге.

Виды травм:

Бытовая;
Транспортная;
Производственная (промышленная или сельскохозяйственная);
Уличная;
Спортивная.

Симптомы

Первые признаки перелома костей лицевого черепа зависят от того, какая кость была повреждена в результате травмы.

Учитывая анатомические особенности лицевой части черепа, при травме происходит значительный отек и кровоизлияния под кожу. Иногда может возникнуть несоответствие между размером раневой поверхности у пострадавшего, объемом кровотечения и переломом лицевой кости.

При переломах костей лицевого скелета очень часто повреждаются не только ветви лицевого нерва, но и костными отломками травмируется околоушная слюнная железа.

При переломах нижней челюсти у больного очень часто происходит смещение отломков. Человек жалуется на повышенное выделение слюны, боль при глотании и в области височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре больного обращает на себя внимание тот факт, что нижняя челюсть у пострадавшего деформирована, отечна, выражены подкожные кровоизлияния. В таких случаях у него нарушается прикус, он не может правильно сопоставить верхние и нижние зубы. При переломах нижней челюсти у больного в результате прямого удара или травмы может наблюдаться нарушение целостности передних зубов, травматический прикус языка, кровотечение из поврежденных сосудов ротовой полости. Кожа над областью перелома, как правило, бледная с кровоподтеками. Иногда можно услышать треск отломков при движении челюстью. У человека в результате полученной травмы нижней челюсти наблюдается тяжелое и шумное дыхание. Переломы нижней челюсти опасны тем, что при них происходит повреждение крупных сосудов, а также нервных окончаний гортани и глотки, что может привести к нарушению актов глотания и дыхания, а также к обтурационной асфиксии.

Симптоматика перелома верхней челюсти очень схожа с признаками повреждения нижней челюсти, но дополнительно может наблюдаться кровотечение из носа, повреждение мягких тканей и глаза, выраженная отечность в области нижней части глазниц. При этом виде травмы обращает на себя внимание выраженное удлинение средней части лица. Тяжесть перелома верхней челюсти определяется в зависимости от того, какой по размеру костный массив отделился от основания черепа. У человека может наблюдаться кровоизлияние под конъюнктиву глаза, в верхние и нижние веки. Некоторые пациенты не могут сомкнуть зубы.

Если перелом верхней челюсти сочетается с такой серьезной травмой, как переломом основания черепа, то у пострадавшего появляются признаки раздражения твердой оболочки головного мозга. В результате кровоизлияния в заднюю область глазного яблока появляется выраженный экзофтальм.

Перелом носовых костей сопровождается болевым синдромом, кровотечением. У пострадавшего нарушается целостность кожных покровов над областью носа. В некоторых случаях костные отломки могут выступать через поврежденную кожу.

При переломе скуловой кости человек чувствует сильную боль, онемение крыльев носа и щеки, а также отечность на стороне травмированной кости. Он не может закрыть полностью рот. В результате прямого воздействия силы ломается не только скуловая кость, но и нарушается целостность передних зубов. При осмотре пациента можно увидеть отеки и «синяки» вокруг глаз. Характерным симптомом является уплощение щеки на стороне поражения, множественные подкожные кровоизлияния и кровоподтеки. У пострадавшего ограничены активные движения нижней челюсти, часто наблюдается носовое кровотечение. При пальпации нижнего орбитального края кости определяются неровности.

При переломе глазницы черепа по типу провала к клиническим симптомам относят боль, которая может усиливаться при изменении взгляда вверх или вниз. Некоторые пациенты жалуются на двоение в глазах. При объективном осмотре больного врач может заметить нарушение подвижности глазных яблок и их западание.

Неотложная помощь

Основной целью неотложной помощи человеку с переломами лицевой кости является купирование признаков острой дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений.

С целью предупреждения асфиксии пострадавшего человека укладывают на чистую твердую поверхность лицом вниз. Врач осторожно поворачивает голову больного набок (желательно не на травмированную часть черепа);
На месте травмы производится санация ротовой полости;
С целью профилактики обтурационной асфиксии в ротовой полости пострадавшего устанавливают S- образный воздуховод;
На поврежденные мягкие ткани накладывается давящая повязка и холод;
Остановка кровотечения проводится при помощи давящей повязки или используется тугая тампонада. В некоторых случаях показано наложение кровеостанавливающего зажима;
На область раневой поверхности накладывается асептическая повязка;
Пострадавший госпитализируется в специализированное медицинское учреждение.

Лечение

Лечение перелома лицевой кости врачами отработано прекрасно. Врачебная тактика зависит от того, сколько лицевых костей повреждено у больного, есть ли клинические признаки травматического шока или сотрясения головного мозга.

При переломе одной или нескольких костей лицевого черепа и при наличии у больного симптомов травматического шока 1 степени, сотрясения или легкого ушиба головного мозга проводятся стандартные хирургические и ортопедические мероприятия по обезболиванию, вправлению костных отломков.

Если у человека, помимо травм лицевой кости, диагностируется травматический шок 2 или 3 степени с нарушением функций жизненно важных систем, то интенсивная терапия проводится в условиях реанимационного отделения. Костные повреждения лица должны не препятствовать проведению интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции легких, санации трахеобронхиального дерева.

Если у пострадавшего произошел многооскольчатый перелом костей носа, то необходимо вправить отломки и распрямить ткани носа при помощи 2 или 3 специальных спиц. Эта манипуляция позволит восстановить проходимость носовых ходов и восстановить носовое дыхание.

Переломы скуловой кости лечатся, как правило, консервативно. Вправление отломков должно производиться под местным обезболиванием, при помощи пальцев со стороны полости рта. В некоторых случаях для репозиции костей врач использует специальный зонд или шпатель. В течение двух недель больному запрещено жевать и употреблять жесткую пищу, ограничивается частота открывания рта.

Сложные мероприятия по вправлению отломков лицевых костей должны проводиться хирургом в условиях стационара. Дальнейшее лечение пострадавший проходит в специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии.

Источник