Перелом ключицы

Переломы ключицы – частаятравма сноубордистов. Так же этот перелом встречается у велосипедистов, чутьреже – у лыжников. В быту этот перелом тоже может произойти и часто бывает связанс высокоэнергетической травмой. В целом переломы ключицы составляют до 6% от всехпереломов костей. И в 4 случаях из 5 это перелом именно тела ключицы, т.е.средней трети кости.

Главная угроза припереломе ключицы – это или сращение в неправильном положении, илиформирование ложного сустава. При этом сращение в неправильном положении ничутьне лучше ложного сустава. Отломки смещаются, заходя друг за друга. Костьукорачивается, сближаются точки прикрепления мышц. В норме мышца натянута, аесли точки фиксации сблизились, мышца «провисает». Мышечная ткань перерождается,замещается соединительной тканью. При укорочении ключицы на 1 см. и более теряетсядо трети силы мышц плечевого пояса.

• Эволюция методовлечения перелома ключицы

Вплоть до конца 90х – начала 2000х годов бытовало мнение,что в 99% случаев переломы ключицы нужно лечить консервативно. Однако впоследнее время такой взгляд пересматривается. Связано это с несколькимимоментами. С одной стороны, пациенты стали более требовательными и к качествужизни после лечения перелома, и к косметическому эффекту после операции. Второймомент: обычная рентгенограмма ключицы давала лишь одну проекцию, а компьютернаятомография позволила заглянуть за кость и осмотреть её со всех сторон. Именно повсеместноеприменение компьютерной томографии позволило выявлять большое количествонесращений в тех случаях, которые в конце прошлого века сочли бы вполнеудовлетворительными в силу отсутствия данных КТ.

В 2007 году канадское ортопедическое сообщество, ориентируясьна шкалы функций и боли плечевого сустава после переломов ключицы, провелоисследование. Было показано, что после хирургического лечения функциявосстанавливается быстрее и устойчивее, чем после консервативного лечения. Но полностьюисключать консервативное нехирургическое лечение переломов ключицы всё же нестоит. Есть ряд пациентов, перелом ключицы которым можно успешно вылечить и безхирургического вмешательства – в частности, молодым пациентам с незначительнымсмещением.

С другой стороны, если пациент среднего или старшеговозраста, и первичное смещение у него было 1 – 1,5 см и даже больше, то в этомслучае в результате консервативного лечения мы, скорее всего, получимнесращение. Также на выбор оптимального метода лечения влияют возраст пациента,физическая активность, которая была до травмы, профессия, ожидания пациента,скорость реабилитации, которую планирует пациент и пр. Всё это обсуждается впрямой беседе пациента с врачом.

• Консервативноелечение

Консервативный метод предлагается молодым пациентам снебольшим смещением, когда мягкотканный футляр не разорван и способен удерживатьотломки кости. При консервативном лечении на срок порядка 6 недельнакладывается мягкая восьмиобразная повязка, которая фиксирует пациента вположении расправленных ключиц и надплечий. Фиксируются обе половины тела, рукасо стороны перелома подвешена. Восьмиобразная повязка не жёсткая, сильноподвижность не ограничивает. Пациент должен приходить на осмотры для наблюденияза процессом срастания и расширения двигательной активности. При консервативномлечении посещать врача и выполнять рентгенографию приходится гораздо чаще, чемпри хирургическом лечении.

• Миниинвазивнаяхирургия

Говоря о хирургическом лечении перелома ключицы, любойосведомлённый человек назовёт внутрикостный гвоздь. Однако не всегда можновыполнить внутрикостный остеосинтез гвоздём. Эта технология была популярна, носейчас её популярность идёт на спад из-за непредсказуемости результатов. Ортопеды-травматологиИльинской больницы предпочитают миниинвазивные технологии лечения переломовключицы и выполняют остеосинтез ключицы пластиной, вводя её через точечныепроколы кожи. Эта высокотехнологичная рентгенассоциированная операция позволяетдобиться хорошего косметического эффекта и хорошей внутренней эластичнойфиксации.

Есть и ещё один важный момент. Дело в том, что при стандартномподходе хирургический доступ проходит над двумя или тремя, в зависимости отиндивидуальной анатомии пациента, веточками важного надключичного нерва.Иннервация в этой зоне не влияет на функцию, но влияет на чувствительностьверхней половины грудной клетки, а у женщин ещё и на чувствительность молочнойжелезы и области сосков. После стандартного доступа, даже если веточки нервов защищалисьхирургом, у трёх из пяти женщин понижается чувствительность в этой важной зоне,и многим женщинам это не подходит. Использование менее инвазивных доступовисключает контакт с веточками этого нерва, и у наших пациентов наряду с быстройреабилитацией и быстрым сращением переломов ключицы ещё и полностью сохраняетсячувствительность. Миниинвазивный доступ к ключице, позволяющий избежатьконтакта с веточками надключичного нерва, был разработан и запатентован группойроссийских травматологов под руководством Андрея Волны. В настоящее времяАндрей Анатольевич Волна руководит отделением травматологии, ортопедии испинальной хирургии в Ильинской больнице.

Операция на ключице проводится под общей анестезией. Вовремя операции пациент спит. Мы усаживаем – именно усаживаем, а не укладываем!– пациента на операционном столе в «положение пляжного кресла», так называемая«beachchair position».Пациент полулежит, откинувшись, как в шезлонге. Это положение позволяетдобиться максимально корректного сопоставления отломков ключицы без разреза. Операцияпроводится под контролем специального рентген-аппарата (C-дуга). Манипулируя отломками черезнебольшие разрезы и проколы в безопасных зонах, хирурги придают им правильноеположение. В разрезы проводится металлическая пластина и фиксируется винтами.Через год с пациентом обсуждается, стоит ли пластину убрать или оставить. Косметическиепоследствия операции минимальны – два небольших вертикальных рубчика.

Операция, как правило, проводится в день госпитализации. Наследующий день – перевязка, рука может располагаться на косынке в удобномположении. Пребывание в стационаре длится 1 – 2 суток.

• Реабилитация

Хирургическое лечение перелома ключицы – практическибезболезненный и комфортный для пациента метод лечения. Функции после неговосстанавливаются быстро. И если в случае консервативного лечения переломаключицы мы стимулируем занятия лечебной физкультурой, то в случаехирургического лечения мы, наоборот, зачастую даже ограничиваем физическуюактивность пациента. Поскольку боли нет, то любой человек пытаетсявосстановиться быстрее… Для грамотного и своевременного восстановления вИльинской больнице реабилитация пациентов после перелома ключицы проходит под контролемопытных реабилитологов.

• Помощь пациентам сложным суставом – реконструктивная хирургия

Одно из важных направлений работы отделения травматологии,ортопедии и спинальной хирургии Ильинской больницы – это помощь пациентам сложными суставами. В том числе и после переломов ключицы. Такие пациентыприезжают к нам из разных регионов страны. В данном случае говорить оминиинвазивной хирургии, к сожалению, уже не приходится. Если перелом ключицыбыл пролечен неправильно, то нам остаётся один путь – трансплантация кости иостеосинтез. В 90% случаев фрагмент кости для трансплантации берётся из гребняподвздошной кости пациента. И тут всё зависит от того, какой именно ложныйсустав сформировался. Бывают сложные случаи с дефектом после нагноения, тогда трансплантатприходится ставить единым блоком. А иногда достаточно совсем небольшогофрагмента пересаживаемой кости, только чтобы «освежить» зону ложного сустава. Этореконструктивная хирургия высоко уровня.

• Консультации ранее прооперированнымпациентам

Очень часто переломы ключицы случаются у сноубордистов. Не вкаждом месте, где есть горнолыжный курорт, есть и клиника, готовая оперировать перелом.Кроме того, не каждая страховка включает горнолыжную травму — тут надо быть оченьвнимательным при страховании. Если пациент обращается к нам уже после операции- специалисты Ильинской больницы проводят рентгенологическое или КТисследование, и, в зависимости от его результатов, определяют оптимальный режимреабилитации или дополнительного лечения.

Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:

• При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
• При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
• В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.

Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.

Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.

Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.

В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:

• по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
• по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
• по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.

Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.

При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.

Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:

• Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
• Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.

При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.

Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.

Первая помощь

Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.

Консервативное лечение

Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.

• При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
• При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.

После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:

• Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
• Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
• Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, физиопроцедуры. Выписку осуществляют после снятия швов (на 8-10 сутки).