Перелом плечевой кости

ентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Перелом хирургической шейки, перелом проксимальной трети плечевой кости

2. Определения:

• Перелом проксимальной трети плечевой кости

о Обычно включает хирургическую шейку (метафизарный перелом)

о Также изолированный перелом большого бугорка

• Головка плечевой кости (внутрикапсулярный перелом):

о Перелом анатомической шейки

о Суставной перелом по типу трещины (трещина головки)

о Также вдавленный перелом Хилла-Сакса после вывиха

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Линия косого и поперечного перелома сразу ниже бугорков:

— Может быть смещение или отклонение

• Локализация:

о Хирургический перелом шейки плечевой кости:

— Кроме того, может иметь место перелом большого бугорка, малого бугорка или суставной поверхности

о Головка плечевой кости:

— Перелом анатомической шейки с переломами 4-х частей

о Малый бугорок

о Большой бугорок:

— Может быть изолированный перелом, особенно, у пожилых после вывиха плеча

• Размер:

о Отличается от перелома без смещения до тяжелого раздробления и смещения отломков

• Морфология:

о Переломы описаны с учетом отдельных отломков и степени смещения и отклонения

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки плеча и переломы, включающие большой бугорок и малый бугорок. Переломы бугорков изолируют суставной отломок, что приводит к повышению риска а васкулярного некроза.

(Справа) На осевой КТ у этого же пациента визуализируются смещенные костные отломки в результате перелома головки плечевой кости и малого и большого бугорка. Поскольку произошло как смещение >1 см, так и отклонение >45° при всех трех видах переломов, это перелом из четырех сегментов.

2. Рентгенография:

• Передне-задняя, аксиллярная и лопаточная Y-проекции:

о Часто требуются все три проекции для правильной классификации перелома

о Оценивают смещение и отклонение

• Рентгеноконтрастная линия перелома проходит через хирургическую шейку/головку плечевой кости или бугорок:

о Линию бывает сложно заметить вследствие нарушения остеогенеза, ожирения, наложения отломков или при отсутствии смещения

о Вдавленные переломы могут быть приняты за линии склероза о Бывает сложно отличить отломок оскольчатого перелома хирургической шейки от перелома бугорка

• Липогемартроз на прямой рентгенограмме

3. КТ при переломе головки и шейки плечевой кости:

• КТ кости:

о Помогает при определении степени смещения/или отклонения отломков:

— Полезна при выявлении сопутствующего вывиха плечевого сустава

— Можно увидеть ассоциированный перелом суставной впадины

о Более чувствительная при переломах без смещения

о Можно увидеть липогематроз

о Помогает при планировании операции

4. МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости:

• T2BИ FS:

о Оценивают разрыв сухожилий или связок ротаторной манжеты

о Полезна для выявления переломов большого бугорка без смещения

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Передне-задняя, лопаточная Y- и аксиллярная проекции плечевого сустава

• Рекомендация по протоколу:

о КТ для лучшей характеристики расположения перелома

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки. Сложно сказать, является ли медиальный край головки плечевой кости отдельным отломком перелома или остеофитом.

(Справа) На 3D КГ с реконструкцией у этого же пациента определяется перелом хирургической шейки и подтверждается, что медиальный край является большим остеофитом.

в) Дифференциальная диагностика перелома головки и шейки плечевой кости:

1. Вывих плечевого сустава:

• Потеря сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной:

о Может сочетаться с переломом головки/шейки плечевой кости

о У более взрослых пациентов может выявляться перелом большого бугорка

• Менее выраженный отек мягких тканей

2. Краевой перелом суставной впадины:

• Обычно после вывиха плеча

3. Незамкнутая ростковая пластинка:

• Может имитировать перелом у пациента с незрелым скелетом

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом плечевой кости Ниера из одного сегмента. Имеется липогемартроз, указывающий на внутрисуставное поражение, и сниженный мышечный тонус, вызывающий легкий нижний подвывих.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме можно видеть сопоставление, а также и закрывающую пластину и фиксацию шурупами при оскольчатом переломе хирургической шейки. Оперативная фиксация предупреждает неправильное срастание, которое часто приводит к хронической боли и слабости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Падение на вытянутую руку в положении максимального отведения плечевого сустава

• Сопутствующая патология:

о Травма подмышечного нерва: наиболее часто повреждаемый нерв:

— Реже: подлопаточный нерв, кожно-мышечный нерв, плечевое сплетение

о Травма подмышечных сосудов

о Зажатое между костными отломками сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:

— Мешает репозиции перелома

о Остеонекроз головки плечевой кости:

— Особенно, переломы анатомической шейки

2. Стадирование, градации и классификация перелома головки и шейки плечевой кости:

• Классификация Ниера:

о Четыре основных отломка: головка, диафиз, большой и малый бугорки

о Классифицируется не по числу линий перелома, а по количеству основных смещенных/отклоненных отломков

о Перелом одной части: ни один отломок не смещен >1 см или не отклонен под углом >45°:

— Отломки расположены близко друг к другу, удерживаются вместе мягкими тканями

— Также называется «перелом проксимальной трети плечевой кости с минимальным смещением»

о Перелом двух сегментов: один отломок смещен >1 см или отклонен под углом > 45°

о Перелом трех сегментов: два отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45°

о Перелом четырех сегментов: три отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45° относительно других:

— Классический перелом четырех сегментов: перелом/вывих

— Вальгусно-вдавленный перелом четырех сегментов: перелом головки плечевой кости с ротацией кверху

• Классификация АО

о Унифокальный (простой перелом) внутрисуставной:

— А1: большой бугорок

— А2: хирургическая шейка (метафизарный); вдавленный

— А3: хирургическая шейка; невдавленный

о В: Биофокальный (большой бугорок и метафизарный) внесосудистый:

— В1: с вдавлением метафиза

— В2: с без вдавления метафиза

— В3: с вывихом плечевого сустав

о С: Суставной (анатомическая шейка):

— С1: легкое смещение

— С2: вдавление и значительное смещение

— С3: Вывих отломка головки плечевой кости

• Также следует обратить внимание на поражение суставной поверхности

о Вдавленный перелом головки плечевой кости:

— Градация: процент пораженной суставной поверхности

о Перелом головки плечевой кости с раскалыванием:

• 80% переломов шейки плечевой кости без смещения (один сегмент)

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Костные отломки смещаются в местах прикрепления сухожилий:

о Диафиз плечевой кости смещен малой грудной мышцей в медиальном направлении

о Большой бугорок смещен кверху от надостной мышцы, кзади от подостной мышцы

д) Клинические особенности:

1. Проявления перелома головки и шейки плечевой кости:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль, припухлость

о Припухлость может увеличиваться в течение нескольких дней

• Другие признаки/симптомы:

о Деформация в случае смещения отломков

2. Демография:

• Возраст:

о Взрослые пациенты:

— Нарушения остеогенеза

— Перелом хирургической шейки обычно оскольчатый

о Молодые пациенты:

— Высокоэнергетическая травма

— Различный тип перелома:

Может быть перелом только бугорка или головки плечевой кости

• Пол:

о Пожилые: М<Ж:

— Остеопороз

• Эпидемиология:

о 2-3% переломов верхней конечности

о 1% всех переломов

3. Течение и прогноз:

• Переломы без смещения могут срастаться при консервативном лечении:

о Небольшое отклонения может легко переноситься в связи с компенсацией объема движений в плечевом суставе

о Для срастания необходим контакт костей

• При переломах со значительным смещением или ротацией отломков может потребоваться хирургическое лечение

• При снижении мышечного тонуса возможен нижний псевдоподвывих

4. Лечение:

• Возможности, риски, осложнения:

о Остеонекроз: после переломов со смещением или перелома анатомической шейки:

— Сниженный риск у пожилых или при медиальном выступании метафиза <8 мм или смещении > 2 мм

о Остеоартрит при внутрисуставном переломе

о Гетеротопное образование кости

о Травматический разрыв ротаторной манжеты

• Срочная операция при сдавливании нервно-сосудистого пучка

• Перелом с минимальным смещением:

о Постепенная иммобилизация и физиотерапия

о Пожилые и сидячие пациенты: смещение >1 см в некоторых случаях можно лечить как переломы без смещения, поскольку имеется контакт костных отломков

• Перелом хирургической шейки из двух сегментов:

о Первоначально, пытаются вправить закрытым способом

о Операция, если невозможно вправить при переднем отклонении на <45° или, если смещение вызвано зажатым сухожилием двуглавой мышцы

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:

о Операция при смещении кпереди >5 мм или при смещении кзади >10 мм

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:

о Закрытое вправление, если отломок не блокирует внутреннюю ротацию

• Переломы из трех или четырех сегментов:

о Обычно оперативное вправление и фиксация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Повреждение подмышечных сосудов

• Повреждение плечевого сплетения или подмышечного нерва

• Сопутствующую травму, перелом грудной стенки, повреждения шеи, головы

2. Советы по интерпретации изображений:

• Для полной оценки переломов проксимальной трети плечевой кости необходимы передне-задняя, подмышечная или лопаточная Y-проекции:

о Необходимо исключить наличие перекрывающихся отломков и вдавления

о При первичном изучении рентгенограмм могут быть ошибочно диагностированы переломы бугорков

• КТ может быть полезна при характеристике сложных переломов проксимальной трети плечевой кости:

о Переломы бугристости обычно хорошо видны при КТ

о Ротацию фрагментов хорошо видно при КТ

ж) Список использованной литературы:

1. Sandstrom СК et al: Acute shoulder trauma: what the surgeon wants to know. Radiographics. 35(2):475-492, 2015

2. Maier D et al: Proximal humeral fracture treatment in adults. J Bone Joint Surg Am. 96(3):251-61, 2014

3. Mutch J et al: A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications. Bone Joint J. 96-B(5):646-51,2014

4. Ramappa AJ et al: Using computed tomography to assess proximal humerus fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 43(3):E43-7, 2014

5. Cuny C et al: AST classification of proximal humeral fractures: duction and interobserver reliability assessment. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(1):35-40, 2013

— Также рекомендуем «Признаки плечевого сустава игрока в бейсбол малой лиги»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2020

Источник

Перелом плечевой кости

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости — это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Общие сведения

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.

Анатомия

Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц — малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

Классификация

В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:

• переломы верхних отделов плечевой кости;
• диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
• переломы нижних отделов плечевой кости.

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).

Проксимальные переломы

Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.

Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.

Рентгенография плечевого сустава. Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением.

Лечение

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.

Диафизарные переломы

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Симптомы

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Лечение

Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.

При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.

КТ плеча. Перелом плечевой кости на границе верхней и средней трети диафиза со смещением отломков.

Дистальные переломы

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам — переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

Надмыщелковые переломы

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Симптомы

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

Лечение

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Переломы мыщелков

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка — при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Чрезмыщелковые переломы

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

Источник