Перелом плечевой кости

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости — это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Общие сведения

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.

Анатомия

Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц — малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

Классификация

В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:

• переломы верхних отделов плечевой кости;
• диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
• переломы нижних отделов плечевой кости.

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).

Проксимальные переломы

Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.

Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.

Рентгенография плечевого сустава. Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением.

Лечение

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.

Диафизарные переломы

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Симптомы

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Лечение

Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.

При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.

КТ плеча. Перелом плечевой кости на границе верхней и средней трети диафиза со смещением отломков.

Дистальные переломы

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам — переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

Надмыщелковые переломы

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Симптомы

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

Лечение

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Переломы мыщелков

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка — при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Чрезмыщелковые переломы

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

Источник

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

— механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

— характер травмы (исключение политравмы);

— оценка мягких тканей вокруг перелома;

— анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

— выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

— рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

— определение уровня перелома;

— определение типа перелома

— оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

— возраст пациента;

— социальный статус;

— наличие сопутствующей патологии;

— предшествовавшие травмы и их исходы;

— профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

— согласие больного на операцию;

— готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

— паралич дельтовидной мышцы — невозможность отвести руку;

— потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

— снижение кожной температуры;

— побледнение кожных покровов;

— плотный отек плеча и предплечья;

— ослабление пульса на артериях предплечья;

— обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча — повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

— Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

— Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) — костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

— Повреждение СЛАП (SLAP — Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) — места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Источник