Перелом таранной кости и реабилитация после него

Массаж голеностопа после перелома

• Что такое перелом лодыжки?
• Когда делают массаж?
• Массаж после операции
• Методика
• Роль массажа в восстановлении пациента

После перелома лодыжки (щиколотки) требуется закрытая репозиция и иммобилизация конечности, либо хирургическая операция. На этапе восстановления используется массаж. Он может применяться уже с 3-4 дня после получения травмы. Используют эту процедуру и на этапе позднего восстановления, когда гипса уже нет, костная мозоль сформирована, и человек приступает к мероприятиям, направленным на полное восстановление функции поврежденной конечности.

Что такое перелом лодыжки?

Лодыжкой называют дистальный отдел малоберцовой и большеберцовой кости (соответственно латеральная и медиальная лодыжка), который выполняет важнейшую функцию: стабилизирует голеностопный сустав. Они образуют вилку голеностопа, которая удерживает и распределяет вес всего тела человека.

На переломы лодыжки приходится около 15% от всех случаев переломов костей. Они бывают одно-, двух- и трёхлодыжечными (в последнем случае наблюдается также перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости). Чаще всего это сложные травмы. Одновременно повреждаются не только лодыжки, но и связки, отмечаются подвывихи стопы. В 10% случаев происходит разрыв дистального межберцового синдесмоза.

В большинстве случаев пациентов ведут консервативным методом. Применяющиеся подходы:

• Обезболивание. За полчаса до манипуляции по репозиции костей вводят наркотические анальгетики (например, раствор промедола). Выполняется непосредственно местная анестезия. Она может быть проводниковой. В таком случае блокируются большеберцовые и малоберцовые нервы. Возможно также введение местных анестетиков внутрь голеностопного сустава.

• Закрытая репозиция костных отломков. После достижения обезболивающего эффекта и устранения стресса у пациента начинают репозицию закрытым способом. Все движения делают плавно, без рывков. Воздействие осуществляется обратно механизму травмы.

• Наложение гипсовой повязки. Выполняется под контролем рентгена. В дальнейшем человек несколько дней находится в стационаре. Для уменьшения боли он получает анальгетики.

С появлением фиксирующих устройств увеличилось количество проводимых операций. Но их результате не всегда лучше консервативного лечения. К тому же, требуется две операции: в ходе повторного вмешательства установленные металлические конструкции удаляют. Есть и плюсы: нет необходимости в длительной гипсовой иммобилизации.

В случае консервативного ведения пациента требуется тщательный контроль. Особенно в случае разрывов дельтовидной связки или межберцового синдесмоза. Потому что в этом случае возможны подвывихи стопы после устранения отека. Через 10 дней повторяют рентгенографию сустава, чтобы выяснить, остается ли голеностопный сустав стабильным.

Когда делают массаж?

Общий срок иммобилизации конечности исчисляется месяцами. Точные сроки зависят как от характера травмы, так и от возраста пациента, особенностей его организма. Но в среднем при однолодыжечном переломе конечность иммобилизируют на 1 месяц, двухлодыжечном — на 2 месяца.

Однако постоянная иммобилизация применяется лишь в течение 3-6 недель. Дальше используются ортезы. Они ограничивают стопу, но полностью не исключают движений в голеностопном суставе.

Вспомогательные процедуры для нормального восстановления функции нижней конечности начинают применять с первых дней иммобилизации. Используют:

• лечебную физкультуру (в основном статические нагрузки);

• массаж.

Массаж голеностопа после перелома лодыжки не делают. Массируют ткани рядом. Процедуры начинают проводить с 3 дня. Всего требуется от 10 сеансов. Они ставят своей целью:

• устранение отечности;

• уменьшение боли;

• усиление кровообращения;

• подготовку мышц к предстоящим физическим упражнениям.

В комбинации с лечебной физкультурой, массаж помогает предотвратить атрофические изменения в мышечной ткани, которые неизбежны в результате длительной иммобилизации. Ведь происходит снижение нагрузки на мышцы. Находясь длительное время в состоянии покоя, кровоток в них ухудшается, и объем мышц уменьшается.

Через 3-6 недель постоянная повязка может быть заменена съемной. В этот же период начинаются реабилитационные мероприятия. Теперь лечебная физкультура предполагает выполнение динамических упражнений. Допускается только сгибание и разгибание в голеностопном суставе. Более сложные движения (эверсия, инверсия, боковые отклонения) осуществляются не ранее, чем через 2 недели после снятия гипса.

В этот же период проводят ещё несколько сеансов массажа. Как полноценные нагрузки на стопу, так и массажные процедуры начинают только после проведения рентгена и подтверждения формирования костной мозоли. Массаж помогает быстрее разработать сустав, устранить тугоподвижность, нарастить потерянную мышечную массу.

Массаж после операции

Некоторые переломы лодыжек требуют хирургического вмешательства. Основными показаниями являются:

• Открытые переломы — в этом случае нужна как минимум первичная хирургическая обработка раны. Часто приходится выполнять репозицию костей открытым способом.

• Расположение сухожилий между отломками костей.

• Трехлодыжечный перелом, когда отломок заднего края большеберцовой кости составляет более 30% суставной площадки.

• Сохраняющееся после закрытой репозиции смещение отломка заднего края более чем на 3 миллиметра.

• Невозможность закрытой репозиции по причине сильного отека.

После хирургического вмешательства массаж начинают через несколько дней, после уменьшения боли. Воздействие осуществляют максимально щадящим способом. Массируют ткани, которые находятся на некотором отдалении от зоны повреждения. В непосредственной близости к голеностопу ограничиваются лишь поглаживаниями.

Через несколько недель после полученной травмы, когда поврежденные кости срастаются, массаж тоже может быть использован. Он хорошо сочетается с ЛФК, может быть альтернативой физиотерапевтическим методикам или дополнять их. Массаж делают несколько раз в день, в том числе перед выполнением динамических упражнений.

Методика

В начальный период после травмы используют отсасывающий массаж. Его главной целью является устранение отека, предотвращение застойных явлений, улучшение циркуляции лимфы. Основное воздействие осуществляется на бедро. В области голени ограничиваются лишь поглаживанием, если оно не болезненно для пациента.

После завершения периода гипсовой иммобилизации проводят более глубокое массажное воздействие. Он состоит в основном из поглаживающих и разминающих приёмов. Массируют бедро и голень.

Непосредственно на область стопы и голеностопного сустава начинают интенсивно воздействовать только через 2 недели после снятия гипса и рентгенологического подтверждения успешного формирования костной мозоли. Используют приёмы поглаживающие, а также спиральное растирание. В этот же период прекращают массаж бедра. Вместо этого делают глубокий массаж голени.

Применяется не только ручной, но и аппаратный массаж. Основным способом воздействия является вибрация.

Роль массажа в восстановлении пациента

Массаж голеностопа после перелома лодыжки играет вспомогательную роль в лечении пациентов. Об этом свидетельствует хотя бы тот очевидный факт, что без выполнения этой процедуры кости успешно срастаются, и человек полностью восстанавливается при правильном подходе к лечению. В то же время один только массаж, без других способов лечения (полноценной репозиции отломков, иммобилизации или хирургической операции) не приведет ни к чему хорошему.

Однако важен не только результат лечения, но и ощущения пациента, функциональность его конечности после окончания терапии, темпы восстановления трудоспособности. Именно для воздействия на эти показатели делают массаж голеностопного сустава после перелома лодыжек. Использование процедуры через 3 дня после постоянной иммобилизации или в ранний послеоперационный период позволяет человеку уменьшить отек и боль, обеспечить хорошие условия для формирования костной мозоли, а также защитить мышечную ткань от атрофических изменений.

Выполняется массаж и на этапе позднего реабилитационного периода. Его делают, когда гипс уже сняли, прошло некоторое время, и человеку разрешили давать максимальную нагрузку на конечность. На первый план в восстановлении трудоспособности пациента выходит лечебная физкультура. Именно она позволяет разработать сустав и укрепить мышцы. Но массаж способствует повышению эффективности тренировок за счет улучшения микроциркуляции, подготовки мышц к предстоящим нагрузкам, либо напротив, их расслабления после тренировки.

Дополнительные эффекты массажа:

• улучшение минерализации костей;

• повышение эластичности связочного аппарата;

• усиление регенеративного потенциала соединительнотканных структур.

Массаж при переломе голеностопа помогает быстрее разработать сустав. Он снижает отек, который может быть результатом нарушения циркуляции лимфы. Снижается риск развития хронического болевого синдрома, как одного из вероятных последствий травмы.

Если вам нужно сделать массаж ноги после перелома голеностопа в Москве, обратитесь в Клинику доктора Глазкова. У нас работают талантливые массажисты, которые идеально соблюдают технику выполнения процедуры. Применяются дополнительные методы восстановления после перелома костей, которые помогут быстрее вернуться к привычному образу жизни и избежать остаточных явлений (контрактур, боли, отека, дегенеративно-дистрофических процессов).

Услуги найшей клиники по данному направлению:

Лечение, направленное на предотвращение ухудшения состояния здоровья у больного либо наступитестественное выздоровление, либо прогрессирование болезни удастся замедлить настолько, что ему непотребуется никакого дополнительного оперативного лечения.

Источник

Наш опыт лечения переломов таранной кости

Наш опыт лечения переломов таранной кости

Среди больных с повреждением костей стопы своей сложностью выделяются переломы таранной кости, которые в практике встречаются редко, a упоминания о проблеме в литературе немногочислены. Переломы таранной кости составляют 0,5-1,0% от всех переломов костей стопы, а вывихи — 1-2,5%. Целость этой кости является необходимым ус-ловием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики суставов стопы [12;14; 16]. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, даже после простого перелома таранной кости, делают вопрос актуальным. Таранная кость не имеет мышечного футляра и ее кровоснабжение осуществляется за счет мозаичной артериальной сети, проходящей в капсуле суставов стопы и окружающих сустав мощных связок [3;4;11;15]. При травмах такая сосудистая картина в ряде случаев обусловливает развитие асептического некроза. И еще, сама таранная кость в большей половине своей поверхности покрыта суставным хрящом, повреждение которого в своем роде тоже ухудшает результаты лечения. Плохие исходы, на наш взгляд, связаны с ошибкой диагностики, неправильно выбранной лечебной тактикой, неполноценным знанием местной топографической анатомии и, наконец, с неадекватной хирургической агрессией. В настоящее время непрерывный поиск эффектив-ных способов диагностики и лечения этого тяжелого повреждения продолжается.

Цель нашего исследования состояла в анализе методов диагностики и лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости.

Материалы и методы.

Проанализированы результаты лечения 32 больных с различными и разной локализации переломами и переломо-вывихами таранной кости. Мужчин было 25, женщин — 7. Переломы без смещения имели 11 (34,3%) больных, со смещением — 18 (56,3%), у 3 (9,4%) пациентов имел место подвывих стопы в подтаранном суставе. У 28 больных были изолированные переломы, а в остальных наблюдениях (4) — как компоненты множественной и сочетанной травмы. Закрытые переломы и переломо-вывихи зарегистрированы у 24(75%) пациентов, открытые — в 8 (25%) случаях. Хирургическое вмешательство было проведено 23 (72 %) больным, 9 (28%) больных лечились консервативным методом.

Диагноз установливали на основании клинико-рентгенологических (в 3-х стандартных проекциях) данных и КТ-обследования, которое дает точную информацию о смещении и количестве отломков, о выраженности изменений в суставах стопы и др. [2]. Ряд авторов [8;9;11] при отсутствии КТ-данных для точной диагностики рекомендует обычное рент-генологическое исследование в пяти проекциях. Используются также специальные рент-генологические укладки в проекциях Броудена, Антонсена, Харриса, которые позволяют лучше визуализировать состояние суставных поверхностей подтаранного сочленения. Для уточнения сомнительного диагноза мы сочли нужным у 3 больных с переломом тела и блока таранной кости с небольшим смещением отломков 7-10 дневной давности провести КТ-обследование и получили достоверный ответ. Больные жаловались на боли и припухлость в области голеностопного сустава, ограничение активных движений. При осмотре по контурам голеностопного сустава имело место выраженное кровоизлияние, пальпация и осевая нагрузка были резко болезнены. В ряде случаев (5 больных) отломок сломанной таранной кости прямо выпячивался под кожей, угрожая ее перфорацией.

В группу традиционного консервативного лечения включили 9 больных с переломами в основном шейки таранной кости без смещения отломков и краевыми переломами. После спадения припухлости области голеностопного сустава гипсовую лонгету под прямым углом стопы превращали в глухую гипсовую повязку до верхней трети голени, в подошвенную часть которой вгипсовывали металлической супинатор. Продолжительность лечения в гипсовом «сапожке» составляла от 1,5 до 2 месяцев. После этого в течение 3-4 недель лечение продолжали в фиксаторе. Больным разрешалось передвигаться с костылями с незначительной нагрузкой и «ощущением пола». С полной нагрузкой больные стали ходить после консолидации перелома в среднем через 10-12 недель. У двух больных после спадения отека и преждевременной нагрузки на стопу наступило смещение перелома шейки таранной кости. Поднаркозно под контролем ЭОП-а произведена ручная репозиция отломков путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с помощью дуги, натянутой на спице. В поло-жении максимального подошвенного сгибания накладывалась глухая гипсовая повязка. Через 6-7 недель при замене гипсового сапожка стопу выпрямляли под прямым углом. Лечение длилось до 4 месяцев, полную нагрузку разрешали после 5-ого месяца.

По мнению ряда авторов [4:12;13;14;16] почти все переломы таранной кости со смещением отломков можно отрепонировать закрытым способом. Однако, после одной-двух неудачных попыток, при нормальном состоянии кожных покровов области голеностопного сустава целесообразным является открытое сопоставление отломков.

Хирургическое лечение применено у 23 больных: в 15 случаях — по поводу разных видов закрытого перелома со смещением и вывихом, а у 8 пациентов — по поводу открытого перелома таранной кости. Причем у 3 больных из 15 удалось закрытым путем восстановить целостность таранной кости и фиксировать отломки спицами.

Репозиция отломков и правильность проведения спиц необходимо контролировать электронно-оптическим преобразователем.

При оперативном лечении переломов таранной кости со смещением отломков мы придаем большое значение хирургическим доступам, которые базируются на знании сосудистой анатомии таранной кости. Сложность заключается в достаточном обнажении кости в зоне перелома без нарушения кровоснабжения [11;15]. В противном случае при поврежденнии во время травмы или при хирургическом вмешательстве внутренней дельтовидной связки происходит деваскуляризация кости, которая приводит к аваскулярному некрозу тела таранной кости [8;11]. Для проверки анатомических соотношений (особенно в случае ротационных смещений) некоторые авторы [7;16] предлагают одновременно производить два разреза — медиальный (проходит параллельно нормальной оси тараной кости и а. taloicularis) и латеральный (разрез типа Ollier). Мы — сторонники отдельных доступов. При переломах шейки без вывиха тела таранной кости нами осуществляются передне-наружный или передне-внутренный доступы. В ряде случаев может быть использован широкий и мало-травматичный медиальный доступ с отсечением внутренней лодыжки.

У четырех больных из группы с закрытыми переломами (из 15 больных) операция производилось в ургентном порядке в первые 6 часов после получения травмы, исходя из характера перелома таранной кости (повреждение шейки с вывихом тела). Неотложность хирургической тактики полностью оправдывала себя, поскольку в ряде случаев вывихнутое тело могло стать причиной острого нарушения кровообращения, механического сдавления пучка заднеберцовой артерии, некроза кожи и др. Осложнений. Операции осуществляли передне-наружным доступом, остеосинтез был выполнен двумя компрессирующими винтами в трех случаях, а у одного пациента — спицами. В 8 случаях остеосинтез был произведен одним из способов, включая и стержни Штеймана. С целью облегчения вправляюще — репозиционных движений при переломе-вывихе мы раскрывали щель голеностопного сустава путем одновременной тяги за полудугу аппарата Илизарова, фиксированную на натянутой на спице, проведенной через пяточную кость и за шило, введенное в тело тарана. В остальных 3 случаях (из 15 больных) имел место многооскольчатый, раздробленный перелом блока таранной кости, в связи с чем у двух больных таранная кость была удалена с последующим компрессионным артродезом и удлинением голени. У одного больного был произведен первичный артродез в голеностопном суставе. Во всех случаях рану зашивали без особенностей, только у двух пациентов из-за натяжения краев рану закрывали через неделю вторичными отсроченными швами. В послеоперационном периоде тактика лечения полностью совпадала с тактикой консервативного лечения (то есть, тот же гипсовый «сапожок» в аналогичных сроках иммобилизации).

В группе больных (8) с открытыми переломами или вывихами таранной кости хирур-гическая обстановка была сложнее [1;5;6;10; 13]. У четырех пациентов повреждение таранной кости было одним из элементов политравмы. Двое больных имели вторично-открытые переломы, а у 6 — открытые переломы разных степеней (I, II, III), причем у одного больного, наряду с переломом, имелся и ожог I-II степени в области нижней трети голени, который в дальнейшем превратился в III степень. У двух больных со вторично-открытым перелом шейки таранной кости со смещением и с подвывихом в подтаранном суставе одновременно на этой же конечности имелись и открытые переломы нижней трети костей голени II степени. После внеочагового остеосинтеза костей голени монтаж аппарата продолжался и на стопе. В аппарате создавалось дистракционное усилие по оси стопы с целью создания диастаза между суставными поверхностями таранной и большеберцовой костей в пределах 3-4 мм. Под ЭОП-ом удавалось мануально отрепонировать отломки и фиксировать двумя спицами с напайкой, проведенными во фронтальной плоскости, после чего дистракция уменьшалась.

В 3-х случаев у больных группы с открытыми переломами после безуспешной закрытой репозиции в аппарате осуществляли открытую адаптацию костных фрагментов таранной кости и фиксировали одним или двумя стержнями Штеймана, а аппарат внешней фиксации оставляли для временной разгрузки голеностопного сустава. У двух больных с открытым подвывихом в подтаранном суставе было произведено открытое вправление с трансартикулярной фиксацией голеностопного сустава.

Из всех наших исследуемых больных самый тяжелый случай был констатирован у больного с открытым переломом шейки таранной кости, вывихом ее тела, обширным раз-мозжением и загрязнением мягких тканей области голеностопного сустава, охватывающим нижнюю треть голени, химический ожог области голени I-II степени с площадью около 20 см². Были произведены ПХО раны, вправляющие-репозиционные манипуляции отломков таранной кости с помощью резьбовых стержней, которые использовали при монтаже стержневого аппарата. Отломки зафиксированы двумя спицами, а на рану были наложены сближающие редкие швы без натяжения.

Результаты и обсуждение.

Ближайщие и отдаленные результаты прослежены у 29 больных от 3 месяцев до 2 лет. В процессе лечения один раз в 2 месяца пациенты подвергались динамическому клинико-рентгенологическому обследованию для своевременного выявления каких-либо осложнений (в частности, развития аваскулярного некроза таранной кости). Появление тени относительной плотности на одном из снимков являлось уже настораживающим признаком.

Хорошие результаты лечения были зарегистрированы у 20 (68,9%) больных из групп с закрытыми переломами шейки таранной кости без смещения отломков и больных со смещением отломков и вывихами (или без вывихов), которым был произведен металло-остеосинтез. Больные особых жалоб не предъявляли. Ими отмечались лишь слабые боли и локальная припухлость после длительной ходьбы. Функция голеностопного сустава была в пределах нормы. Рентгенологически в конце года констатировались сросщиеся переломы таранной кости.

Удовлетворительные результаты получены у 6 (20,7%) пациентов. Они — из группы больных с открытыми переломами и вывихами. Ими предъявлялись жалобы на боли и отечность в области голеностопного сустава и стопы после физической нагрузки, длительной ходьбы и стояния. Движения в голеностопном суставе были ограничены из-за болей. Рентгенологически у четырех больных на фоне срастающихся переломов в ранней стадии обнаруживались единичные мелкие очаги с начальным явлением склероза и дефартроза в подтаранном сочленении. С целью торможения процесса этим больным назначились нестероидные противовоспалительные препараты, ранелат стронция («Бивалос») или ибандронат натрия («Бонвива») с кальцием-Д3 (фирма «Никомед»), сосудистые препараты. У двух пациентов при клиинко-рентгенологическом исследовании обнаружено незначительное оседание высоты тарана.

Неудовлетворительные результаты лечения установлены у 3 (10,4%) пострадавших (один больной — с открытым вывихом тарана и обширным повреждением мягких тканей, двое пациентов имели открытый перелом шейки с вывихом ее тела I-II степени). Эти больные жаловались на постоянные боли, которые усиливались после физической нагрузки. Контуры голеностопного сустава и стопы были сглажены, имело место варусное искривление пятки и переднего отдела стопы. Активные движения в голеностопном суставе из-за болей были резко ограничены. Констатировано выраженное снижение опороспособности нижней конечности. Рентгенологически были установлены: несращение переломов, отсутствие декальцинаций и остеопороз, тотальный склероз таранной кости (по контрасту — плотная кость), значительное оседание высоты таранной кости, дефартроз подтаранного сочленения. У этих больных в дальнейшем в связи с аваскулярным некрозом тарана производился таранно-большеберцовый артродез с одновременным удлинением голени по Илизарову.

Выводы.

• Переломы таранной кости относятся к сложным повреждениям стопы, лечение которых представляет особую сложность и требует поиска более эффективных способов лечения.
• Применение консервативных методов лечения переломов таранной кости возможно при отсутствии смещения либо при незначительном смещении отломков без повреждения суставных поверхностей.
• Заслуживает внимания метод открытой репозиции из наружного или внутренного доступа с отсечением внутренной лодыжки и металлоостеосинтеза спицами, стержнями и винтами.
• При тяжелых открытых переломах таранной кости особое значение приобретает внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
• Неправильно сросщиеся или несросшиеся переломы, асептический некроз и пролапс таранной кости приводят к возникновению деформирующего артроза в подтаранном суставе и вызывают тяжелые функциональные нарушения стопы.
• При сложном многооскольчатом переломе блока таранной кости выбором оперативного лечения является первичный артродез подтаранного сочленения.

Литература

1. Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара,«Перспектива; 2002; 208 с.
2. Васильев А.Ю., Витько Н.К. и др. Спиральная КТ в диагностике травматических повреждений голеностопного сустава и стопы. Вестник рентгенологии и радиологии; 2002; 2; 34-38.
3. Вейсман Ю.А., Лацис А.К. Артрография подтаранного сустава.Метод. реком.; Рига; 1982.
4. Гудушаури Я.Г. Лечение вывихов и переломо-вывихов костей стопы с учетом регионарной гемодинамики. Автореф. дис. к.м.н.; Москва; 2000.
5. Илизарова Г.А., Попова Л.А. Компрессионный артродез голеностопного сустава и других суставов стопы аппаратом Илизарова. Метод реком.; Курган; 1981; 22 с.
6. Ли. А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск; «Красное знамя»; 2002; 307 с.
7. Мюллер М.Е., Алльговар М., Шейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Метод реком.; 1996; 613-614.
8. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Диагностика и хирургическое лечение асептического некроза таранной кости (Болезнь Муше). Вестник травматол. и ортопед.; 2008; 1; 79-81.
9. Прозоровский В.Ф. и др. Некоторые спекты лечения сложных переломов блока таранной кости. Ортопедия, травматология, протезирование; 2003; 4; 67-72.
10. Стецула В.И., Веклич В.В. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза. М., Медицина; 2003; 224 с.
11. Тихилов Р.М., Фомин Н.А. и др. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы. Травматология и ортопедия России; 2009; 2 (52); 144-148.
12. Черкес-Заде Д.И., Каменов Ю.Ф. Хирургия стопы. Москва; 1995.
13. Черкес-Заде Д.И., Каменов Ю.Ф. Лечение открытых переломов стопы. Метод. рек.; Москва; 1990.
14. Якимов Л.А. Повреждение в области таранно-пяточного сустава. Автореф. дис. к.м.н.; Москва; 1990.
15. Julian R., Nguyen H.V. Fractures of the calcaneus. Orthop.Clin.N.A.; 2001; 32(1); 35-52.
16. Hellal W., Rowley D.L. et аl. Surgery of disorders of the foot and ankle. London; 1996.

12.10.2010 13671 Показ

Автор. Вардеванян Г.Г. Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения

Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Источник