Переломы лодыжек
Содержание статьи
Содержание статьи
Перелом лодыжки – травма в области голеностопного сустава. Нарушение целостности отростка большеберцовой кости встречается с внутренней или наружной стороны. Повреждение появляется после подворота стопы и проявляется сильной болью, отеком и крепитацией костных отломков. Для восстановления требуется консервативное лечение с обездвиживанием стопы и последующей реабилитацией.
Краткое описание
Повреждение костного нароста (лодыжки), расположенного выше стопы, является частой причиной обращения в травматологический пункт. Причиной является большая нагрузка, которая приходится во время движения на «вилку» голеностопного сустава, образованную внутренней и наружной лодыжкой. Дистальный отдел голени является уязвимым, так как именно в этом месте происходит передача всего веса тела на ступню.
Лодыжкой (щиколоткой) называют костное образование малоберцовой кости с наружной стороны, которое стабилизирует голеностопный сустав. Внутренняя лодыжка образуется на дистальном отделе большеберцовой кости. Чаще всего травма фиксируется в зимнее время в период гололеда. Независимо от сезонности с переломом обращаются подвижные дети, женщины, которые предпочитают ходить на высоких каблуках, а также молодые люди, увлекающиеся активными видами спорта.
Разновидности
В практической ортопедии перелом лодыжки классифицируется в соответствии с механизмом повреждения:
- Пронационно-абдукционный – появляется при резком подвороте ноги в наружную сторону. При этом внутренняя лодыжка отрывается, а целостность щиколотки с латеральной стороны полностью нарушается, что происходит на уровне голеностопного сустава или в районе самой тонкой части малоберцовой кости. Травма часто сопровождается разрывом связок, что может осложниться незначительным расхождением костей голени или подвывихом стопы.
- Супинационно-аддукционный – фиксируется при подвороте стопы во внутреннюю сторону. В результате наружная щиколотка ломается в районе голеностопа или происходит отрыв ее верхней части. Повреждение может привести к вывиху стопы с неестественным отклонением ступни от оси голени.
- Ротационный – в результате неосторожного движения повреждаются обе лодыжки. Переломы происходят на уровне сочленения, в тяжелых случаях возможно повреждение нижней части большеберцовой кости с образованием отломка треугольной формы.
- Изолированный сгибательный – возникает при принудительном сгибании стопы с применением большой силы. Редкая травма латеральной щиколотки с одновременным переломом заднего края большеберцовой кости образует треугольный костный отломок.
- Изолированный разгибательный – линия разлома находится на переднем крае крупной кости голени с формированием фрагмента с тремя углами. Причиной становится насильственное сгибание дистального отдела нижней конечности или удар по прямой траектории по голеностопному сочленению.
- Комбинированный – характеризуется сочетанием нескольких видов повреждения щиколотки.
По количеству поврежденных отростков, переломы различают однолодыжечные, если травма затронула одну щиколотку, и соответственно: двухлодыжечными, когда поражается две щиколотки, трехлодыжечными, если кроме латеральной и внутренней лодыжки нарушается целостность края кости голени с разных сторон.
В большинстве случаев перелом лодыжки сопровождается смещением отломков, а также другими повреждениями.
Чаще всего это травмы передней брюшной стенки, повреждения ребер, нарушение целостности тазовых костей, ушибы почек.
Причины
В большинстве случаев механическое повреждение возникает после подворачивания стопы с резким переносом веса тела на боковую или внутреннюю часть стопы. Это случается во время резкого движения, чему способствует неровная поверхность или неудобная обувь. Силовое воздействие в виде удара в область голеностопа, а также сгибание или разгибание ступни с усилием является причиной лодыжечного перелома.
Нарушение целостности возникает при неудачном приземлении на ногу, падении тяжелого предмета на стопу, а также зажатие ее между двумя жесткими поверхностями. Травма может произойти в момент дорожно-транспортного происшествия, стихийных бедствий, аварий на производстве и в быту.
Клинические проявления
Симптоматическая картина зависит от степени повреждения и наличия смещенных отломков кости. При простом переломе наблюдаются следующие признаки:
- резкая боль в области повреждения;
- отечность голеностопного сустава;
- гематома разлитого характера, которая проявляется кровоподтеками в течение нескольких дней;
- движения в суставе ограничены;
- опорная функция сохраняется, но при попытке встать на ногу, появляется интенсивная боль;
- при ощупывании сломанной лодыжки, появляется болезненность немного выше травмированного участка;
- характерным симптомом является боль в щиколотке при сдавливании икроножной мышцы в середине голени;
- во время пальпации слышна крепитация – хрустящий звук.
Прогноз при такой разновидности травмы благоприятный при условии своевременного обращения к врачу. Лечение может затрудняться, так как клиника травмы схожа с сильным ушибом, поэтому многие пострадавшие пытаются вылечить щиколотку дома, что делать категорически нельзя.
Перелом лодыжки со смещением характеризуется яркой симптоматикой:
- интенсивная боль протекает на фоне сильного отека;
- голеностопный сустав значительно увеличен и деформирован;
- кожа над пораженным участком краснеет или становится синюшной;
- подкожные гематомы наблюдаются не только в месте повреждения, но и на ступне;
- стопа от отношению к голени неестественно вывернута, особенно этот симптом характерен при осложнении разрывом связок;
- в области голеностопа возникает нестабильность сочленения, а также патологическая подвижность, сопровождаемая крепитацией;
- пошевелить стопой и опереться на нее невозможно из-за пронзительной болевой реакции.
Полное выздоровление зависит от назначения правильного лечения и характера травмы. В некоторых случаях восстановления добиться не удается, о чем говорит статистика: 10% случаев повреждений лодыжки приводят к инвалидности.
Первая помощь
Если травмирован голеностопный сустав, необходимо провести доврачебные действия, чтобы не состояние пострадавшего не ухудшилось до встречи с медицинским персоналом. Для этого соблюдается следующий алгоритм:
- больного уложить на твердую поверхность;
- поврежденную ногу осмотреть, по возможности освободить стопу от обуви;
- если в области повреждения видна открытая рана, ее накрывают стерильной салфеткой;
- при кровотечении на область голени, выше места перелома, накладывают жгут, ослабевая его каждые 1,5 часа;
- травмированный участок необходимо обложить льдом, что поможет не допустить развитие сильного отека, обширных гематом, а также уменьшить болевые ощущения;
- поврежденную щиколотку нужно иммобилизировать, для чего используется шина или подручные средства, в крайнем случае можно прибинтовать травмированную конечность к здоровой;
- при сильной боли можно принять анальгетики – Баралгин, Ибупрофен, Темпалгин.
В обязательном порядке необходимо вызвать бригаду «скорой помощи» или доставить больного к травматологу самостоятельно.
Диагностика
Уточнение вида перелома лодыжки, степени расхождения костей, сопутствующих повреждений, проводится в травматологическом кабинете. Во время визуального осмотра и проведения тестов на боль и сохранение подвижности, выясняются жалобы пациента, обстоятельства травмирования, время несчастного случая.
Для объективной оценки проводятся диагностические мероприятия:
- рентгенография в двух проекциях;
- магнитно-резонансная томография.
Кроме того, ряд дополнительных обследований может понадобиться для проведения дифференциации с сильным ушибом голеностопного сустава, разрывом или растяжением связок, подвывихом сустава. После получения результатов полного комплекса диагностики выносится врачебное заключение и определяется терапевтическая тактика.
Лечение
Главной целью лечебных мероприятий при переломе лодыжки является возвращение полного объема функциональности нижней конечности. Для этого важно восстановление лодыжки в полном соответствии с анатомическими особенностями.
Для лечения неосложненных травм, голеностопный сустав фиксируется повязкой из гипса или полимерных бинтов. При простых переломах допускается ношение жесткого ортеза, снабженного металлическими пластинами. Преимуществом бандажа является возможность полноценного ухода за кожей ноги.
Сколько носить гипс определяется степенью тяжести перелома:
- нарушение целостности одной лодыжки – 1 месяц;
- если сломаны 2 щиколотки – 2 месяца;
- при трехлодыжечном переломе – 12 недель.
Когда наблюдаются признаки смещения, проводится репозиция закрытого типа. Для этого используется местное обезболивание, под которым доктор вправляет подвывих или вывих и сопоставляет все составляющие на травмированном участке.
Если части кости соединить таким образом не удается, назначается открытая операция. Лодыжки крепятся специальными медицинскими приспособлениями (винтами, болтами), после чего проводится жесткая фиксация. Длительность лечебной иммобилизации после хирургического лечения определяет лечащий врач.
Лекарственная терапия
- НПВС (Диклофенак, Ибупрофен) – для купирования боли и предупреждения воспаления.
- Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) назначается при отсутствии эффекта от негормональных средств.
- Антибиотики (Цефотаксим, Эритромицин) вводятся при открытых переломах и после хирургических мероприятий, как профилактика инфицирования раны.
- Витамины группы В (Нейромультивит, Мильгамма), чтобы улучшить иннервацию поврежденного места.
- Хондропротекторы (Терафлекс, Дона) с целью повышения качества обменных реакций и образования новых хрящевых и костных клеток.
Восстановление
Реабилитационный период после перелома лодыжки начинается после снятия гипса. Для улучшения кровообращения и питания тканей, назначается физиотерапевтическое лечение:
- магнитотерапия;
- электрофорез;
- лазерное воздействие;
- лечение ультразвуковыми волнами;
- УВЧ – тепловые процедуры.
После регулярного прохождения курса, уменьшаются сроки восстановления нижней конечности. Для улучшения подвижности сустава, укрепления мышц и связочного аппарата больной посещает сеансы лечебной гимнастики. Упражнения для ЛФК подбираются врачом с учетом физического состояния больного.
Движения выполняются в медленном темпе с дозированием терапевтической нагрузки в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Корректировка кратности и усложнения комплекса без согласования с доктором не допускается. Любая перегрузка может перечеркнуть положительные результаты и привести к новым травмам.
Профилактика
Чтобы предотвратить перелом лодыжки, достаточно принимать меры по снижению риска травматизации:
- носить удобную обувь;
- соблюдать правила техники безопасности во время производственной деятельности;
- укреплять мышцы и связки посильными физическими упражнениями;
- во время занятий спортом использовать профилактические ортопедические бандажи для защиты голеностопного сустава.
Если травма произошла, необходимо срочно обратиться к травматологу, чтобы не развились осложнения, которые способны привести к инвалидности пострадавшего.
Источник
Переломы лодыжек
Пример 1
Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.
Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.
Пример 2
Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».
Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.
Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.
Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.
Пример 3
Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.
Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.
Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.
Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.
ПРИМЕР 4
ПРИМЕР 5
ПРИМЕР 6
ПРИМЕР 7
ПРИМЕР 8
ПРИМЕР 9
ПРИМЕР 10
ПРИМЕР 11
ПРИМЕР 12
ПРИМЕР 13
ПРИМЕР 14
ПРИМЕР 15
ПРИМЕР 16
ПРИМЕР 17
ПРИМЕР 18
ПРИМЕР 19
ПРИМЕР 20
ПРИМЕР 21
ПРИМЕР 22
ПРИМЕР 23
Источник
Операция при переломе лодыжки
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Источник