Повреждение сосудов

Своевременная диагностика, особенности тактики и лечения больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями остаются одной из актуальных проблем современной ангиохирургии.

В настоящее время наблюдается рост травматизма, связанный с резким увеличением количества транспортных средств, повышением скоростей, интенсификацией труда и научно-техническим прогрессом [10].

В условиях мирного времени около 0,3% всех травматических повреждений связаны с повреждением магистральных сосудов и до 17,5% являются огнестрельными [1, 28]. Ранение сосудов относится к тяжелой травме вследствие высокой частоты осложнений и летальных исходов, достигающих, по разным данным, 15,4-25,5% [1, 6, 24]. Частота ампутаций конечностей после сочетанной травмы вследствие развития гангрены и размозжения мягких тканей составляет 20-40% [9].

При сочетанном повреждении и декомпенсации кровообращения резко увеличивается риск развития тромбозов и гнойных осложнений [1, 9].

До сих пор нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к реконструктивно-восстановительным операциям и о выборе их объема. Самое главное — нет четких обоснований этапности оперативного лечения. Недостаточно разработаны меры профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбозов и др. Кроме того, нет единой рабочей классификации костно-сосудистых повреждений [14].

При переломах костей общее число сочетанных повреждений сосудов значительно увеличивается и составляет 20-31,5% во время боевых действий и 2-10,5% в мирное время [1, 2, 16, 21, 26].

И.М. Самохвалов и соавт. [33] наблюдали 130 раненых. Среди них огнестрельные переломы длинных костей и сопутствующие повреждения артерий зарегистрированы у 41, что составляет 31,5%.

В последние годы на стыке травматологии и сосудистой хирургии появилось новое направление, связанное с изучением особенностей клинических признаков, течения, диагностики и лечения сочетанных повреждений магистральных кровеносных сосудов и костей. Необходимо заметить, что отдельные такие исследования проводились и ранее [1, 4, 9, 16, 39].

При переломах костей возможны разнообразные механизмы повреждений магистральных сосудов костными отломками. Иногда множественные повреждения сосудов отмечаются при осколочных переломах трубчатых костей. Описаны наблюдения, в которых артерия ущемляется между отломками костей. Повреждения артерий отломками костей во время операций [9] наблюдались при случайных вытягиваниях травмированных конечностей. Это обусловлено тем, что бедренная артерия петлей обвивает отломки костей, и возникает надрыв подколенной артерии [37, 48].

В ряде наблюдений травмирующая сила и смещающиеся отломки костей внешне не повреждают сосуды, однако повреждения возникают в виде пристеночных тромбозов. Н.Н. Бурденко [7] отметил своеобразные повреждения сосудов в виде контузий. При этом пульсация либо появляется, либо исчезает, что затрудняет постановку диагноза.

Ряд исследователей [46, 49, 50] отмечают, что длительный спазм после тяжелой сочетанной травмы устранялся при консервативном лечении. При этом отпадала необходимость в ампутации конечности. В отдельных наблюдениях рефлекторный спазм был настолько сильным, что приводил к гангрене конечности.

Степень нарушения кровоснабжения конечности при закрытом и особенно при открытом переломе в значительной степени зависит от меры травмированности мягких тканей с находящимися в них сосудами [52]. При этом существует определенная связь между повреждением тканей конечностей и опасностью возникновения гангрены.

Отдельные исследователи [5, 26, 53, 61] отмечают, что при сочетанных повреждениях из-за массивного повреждения мышц может развиться некроз. Мышцы имбибированы кровью, поэтому и не поврежденные коллатерали не обеспечивают необходимого кровообращения. Ишемия поврежденных мягких тканей может быть различной степени выраженности и зависит от распространения отека.

Ряд патологических изменений после переломов костей в значительной мере связан с той или иной травматизацией магистральных артерий. В одних ситуациях развивается атрофия мышц, в других — мышечная слабость. Наблюдаются нарушения кpoвooбpaщeния вплоть до развития некроза тканей в области перелома [4, 15].

В литературе [9, 13, 15, 16, 21, 56-59] встречаются разрозненные данные о диагностике повреждения магистральных артерий в сочетании с переломами костей. Однако в последнее время исследователи отмечают, что при сочетанных костно-сосудистых повреждениях наряду с общим состоянием пострадавшего необходимо учитывать характер перелома костей и повреждения мышц. Некоторые сведения о степени повреждения сосудов конечностей могут дать определение пульсации дистальнее перелома: внешний вид области и цвет поврежденной кожи.

Ряд авторов [31, 36] считают, что склеротические изменения стенки артерий существенно влияют на течение периода после сочетанной травмы. В менее эластичных артериях отмечаются распространенный тромбоз, внутриклеточные гематомы, явная склонность к разрыву при ударе.

Б.Д. Чаклин [36] приводит следующие классические симптомы при костно-сосудистых повреждениях: ослабление или отсутствие пульса, слабый аневризматический шум и пульсация гематомы. Основной причиной неблагоприятных исходов является поздняя диагностика повреждений сосудов. По данным В.А. Долинина и В.А. Корнилова [12], ранения сосудов при костной травме не распознаются в 30-40% наблюдений. Нередко диагноз ставится после развития гангрены. Особенно большие трудности возникают при диагностике субадвентициальных закрытых повреждений сосудов. Запоздалая (более суток) диагностика разрыва подкожной артерии при переломе малоберцовой кости приводит в одном случае к аневризме, в другом — к гангрене [17]. При этом характерны неудовлетворительные исходы у большинства травматологических больных с повреждениями магистральных сосудов. А.Д. Гаибов и соавт. [9] отмечают необходимость ампутации конечности вследствие запоздалой диагностики травмированных артерий при сочетанных повреждениях.

Диагностика костно-сосудистых повреждений базируется на клинических дaнныx, результатах ультpaзвyкoвoй допплерографии и ангиографии [9, 34]. Основным методом диагностики переломов костей является рентгенологическое исследование, выполненное у 63,4% пациентов. Мы принимали во внимание в основном клинические данные: наличие припухлости или ослабление пульса и ишемия конечности; локализация раны в проекции сосудов. Без применения дополнительных исследований место повреждения сосуда установлено лишь в 26 (63,4%) наблюдениях. Для определения степени ишемии использовали ультразвуковую допплерографию и рентгеноконтрастную ангиографию [14]. В большинстве наблюдений диагноз устанавливали только на основании клинических данных с учетом локализации травмы [11]. Дополнительные методы исследования применяли редко из-за тяжести состояния пострадавших [34].

При сочетанной костно-сосудистой травме необходимо раннее вмешательство в процессе лечения поврежденных сосудов [4, 9, 15, 16, 23, 27, 30, 60].

Некоторые исследователи [14, 46] считают, что оптимальный период восстановления поврежденной артерии находится в пределах 6 ч с момента травмы. Позже 6-7 ч даже при восстановлении кровотока нередко возникает гангрена, и требуется ампутация [5].

А.Д. Гаибов и соавт. [9] наблюдали 58 костных и 56 сосудистых повреждений. В 20 (43,4%) наблюдениях использовали внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом, в 17 — гипсовые повязки, в 11 — скелетное вытяжение, в 10 — сосудистый шов, в 14 — аутовенозную пластику, в 3 — аутовенозное шунтирование, в 14 выполнена перевязка, в 6 наблюдениях — декомпрессия.

Появилось новое направление, основывающееся на использовании разработанной шкалы прогнозирования ампутации конечностей [42, 47].

В.Л. Леменев и соавт. [22] наблюдали 48 больных с повреждением магистральных сосудов. У 15 (31,3%) из них были переломы костей. При этом использовали интрамедуллярный остеосинтез, наложение пластины, скелетное вытяжение, наружную фиксацию, гипсовую повязку. Лечение сочетанной травмы проводили в четыре этапа: ревизия раны, остановка кровотечения и временное протезирование, выполнение «стабильного» остеосинтеза, реконструкция сосуда и восстановление поврежденных нервных стволов.

Д.Д. Султанов и соавт. [34] наблюдали 60 больных с травматическими повреждениями сосудов и костей. У 31 из них зафиксированы переломы костей. Тактика лечения при сочетанных повреждениях заключалась в противошоковой терапии с одновременным восстановлением целостности нервов и костей.

В.А. Неверов и С.Х. Курбанов [25] при огнестрельных переломах применяли различные методы фиксации костных отломков, чаще всего внеочаговый остеосинтез аппаратами внешнего крепления. Гипсовые повязки накладывали при дырчатых переломах.

Частое развитие гангрены конечности (20-40%) связано с размозжением мягких тканей в зоне травмы, нарушением внутритканевого и внутрикостного компонентов коллатерального кровообращения, а также с гнойными осложнениями [26, 61]. Частичная ампутация конечности при костно-сосудистых повреждениях, по материалам Афганской войны, достигает 30% [26].

При благоприятном анатомическом расположении ветвей магистральной артерии конечности и при отсутствии гангренозных изменений тканей ряд авторов отмечали положительные исходы сочетанных повреждений, не требующих ампутации [9, 43, 50].

По данным литературы, спазм артерий при переломах костей устранялся по-разному: блокада по А.А. Вишневскому (1943 г.), смачивание спазмированного участка 2,5% раствором папаверина [45], анестезия наружной сосудистой оболочки, периартериальная симпатэктомия [7] и даже резекция спазмированного отрезка артерии [49].

В литературе приводится довольно много описаний различных вариантов сосудистых швов. Применяют аппаратуру для механического сшивания сосудов танталовыми скрепками. Ряд исследователей используют сосудосшивающий аппарат для наложения механического шва при сочетанном повреждении [44]. В тех ситуациях, когда наложение шва затруднялось из-за неэффективности мобилизации сосуда, используют протезирование сосуда: ауто-, гомо- или аллотрансплантатом.

Трансплантаты применяются также при замещении дефекта стенки (заплата) крупных сосудов. Для аутопластики главным образом используется большая подкожная вена бедра [5, 7]. Широкое применение находят синтетические трансплантаты (лавсан, докран, терилен и др.). Однако при этом отмечены неудачи, по данным M. De Bakey — в 13% наблюдений. У половины больных они констатировались на втором году после восстановительной операции. При травматических повреждениях сосудов применение синтетических протезов является иногда единственной возможностью для сохранения конечностей. Следует назвать некоторые другие виды используемых консервированных тканей: гетеротрансплантанты; формализированные венозные аллотрансплантанты и лиофилизированные гомотрансплантанты [3].

Многовековой опыт развития хирургии показал, что наложение лигатур на поврежденный крупный сосуд по своим последствиям ни в коей мере нельзя сравнить с восстановительной операцией сшивания поврежденного сосуда [5, 7, 8, 12].

Так, перевязка крупных артерий сопровождается высокой частотой развития гангрены: лучевой артерии — 0,9-2,8% [35], задней большеберцовой артерии — 7-13% [30, 38], при сочетанных повреждениях костей и сосудов предплечья — в 17,4%.

По данным С.М. Курбангалиева [20], вторичные ампутации требовались значительно чаще при сочетанных повреждениях, чем при переломе костей без повреждения крупных артерий.

Н.И. Краковский и П.Н. Мазаев [18] акцентируют внимание на том, что при сочетанных повреждениях нарушается мозолеобразование вследствие нарушения периферического кровообращения.

Обобщенный опыт лечения сочетанных повреждений костей и сосудов в период второй мировой войны [32] подкреплен примерами тяжелых огнестрельных повреждений. При этом единственной возможностью предотвратить ампутацию нижней конечности является наложение сосудистого шва на травмированную бедренную артерию.

За последние годы предложены новые способы оперативных вмешательств на сосудах при сочетанных повреждениях. Однако главный принцип остается прежним — восстановить проходимость сосудов. В литературе появляются описания все большего числа наблюдений благоприятного лечения таких повреждений [9, 26, 27, 29, 46].

Большинство ученых считают, что в первую очередь необходимо выполнить остеосинтез костей [51, 55, 58]. Однако некоторые исследователи полагают, что вначале нужно восстановить целостность поврежденного сосуда [40, 41, 54]. При этом необходимо избежать развития ишемических расстройств травмированной конечности вследствие разрыва сосудистого шва во время репозиции перелома костей [61]. Этого можно достичь с помощью временного шунтирования сосудов для восстановления кровообращения [41].

Одним из важных вопросов является выбор метода фиксации костных отломков при переломе костей. В последнее время часто используется наружная внеочаговая фиксация переломов костей стержневыми аппаратами при обширных повреждениях мягких тканей или многооскольчатых переломах [41, 55]. Интрамедуллярный остеосинтез выполняется при переломах плечевой и бедренной кости, а внешняя фиксация при переломах костей голени [58].

Наш опыт лечения этой категории больных и анализ послеоперационных осложнений позволяют не согласиться с этим мнением. Считаем, что при костно-сосудистых ранениях начальная стабильная фиксация отломков дает возможность определить истинный дефект между концами сосудов и выбрать нужный вариант сосудистого шва или пластики. Наиболее эффективным способом временной или окончательной фиксации отломков трубчатых костей является интрамедуллярный остеосинтез. Выбор хирургической тактики лечения зависит от общего состояния больного, характера травмы, локализации и степени ишемии [14].

Таким образом, пока не существует единой классификации костно-сосудистых повреждений, отсутствует единое мнение о методе лечения перелома костей и травмы сосудов. Опыт показывает, что выбор метода лечения, диагностику костно-сосудистых повреждений необходимо осуществлять индивидуально, в зависимости от внешних и внутренних факторов, влияющих на эти повреждения.

На основе изложенного можно сделать заключение, что диагностика и лечение костно-сосудистых повреждений разработаны недостаточно.