Рентгенологическая диагностика родовых переломов костей черепа у новорожденного

Рентгенологическая диагностика родовых переломов костей черепа у новорожденного

Publication in electronic : 12.07.2012 under https://journal.forens-lit.ru/node/730

Publication in : Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Красноярск

Перинатальные поражения центральной нервной системы являются наиболее часто регистрируемой патологией у детей первого года жизни. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Санкт-Петербурге, частота постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия» достигает 712:1000 детей до года (Пальчик А.Б., Шабанов Н.П., 2001). В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, получающих лечение в специализированных стационарах. В то же время, по данным большинства зарубежных авторов, частота гипоксических поражений у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33% до 70% у недоношенных детей.

В клинической литературе не принимаются во внимание механические повреждения нервной системы, которые остаются в тени, становясь сопутствующей патологией. Вероятно, это связано с тем, что представления о биомеханизме повреждения нервной системы ребенка в родах, а так же морфологические маркеры родовой травмы были опубликованы в последнее время (Парилов С.Л., Клевно В.А., 2008; Парилов С.Л., Цывцына Л.Ф., 2009).

Согласно биомеханики периода изгнания плода в родах, повреждения при затылочном и теменно-затылочном предлежаниях возникают в следующей последовательности:

• изгоняющие силы давят на тело плода, прижимая голову к родопроводящим путям; возникает кровоизлияние в мягкие ткани волосистой части головы, под апоневроз и надкостницу в «проводной точке»;
• в «проводной точке» происходит локальное прогибание костей черепа с перерастяжением твердой мозговой оболочки (ТМО) в области стока пазух и интрадуральными кровоизлияниями;
• из-за осевого продольного давления позвоночника снизу вверх нарастают напряжения растяжения в краях синхондрозов затылочной кости со стороны полости черепа, в своде черепа нарастает сжатие со смещением костей по синдесмозам;
• при возрастающем давлении первично возникают конструкционные переломы синхондрозов затылочной кости; в своде черепа формируется выраженная конфигурация головы; в полости черепа — перерастяжение перегородочных частей ТМО с очаговыми интрадуральными кровоизлияниями; исчезновение резервного пространства со сдавлением краями смещенных костей головного мозга;
• при еще более возрастающем давлении возникают «сдвиговые» переломы синхондрозов затылочной кости; свод черепа деформируется по синдесмозам с кровоизлияниями в них; возникают краевые разрывы перегородочных частей ТМО; повреждения головного мозга краями костей свода;
• во втором моменте периода изгнания на давление снизу вверх наслаивается ротация;
• одновременно с костями черепа повреждается шейный отдел позвоночника и спинной мозг.

При родовой травме нервной системы выявляется обязательное сочетание следующих 12-ти повреждений, являющимися морфологическими маркерами:

• кровоизлияния в коже и под апоневрозом волосистой части головы в области «проводной точки» родов;
• кефалогематома в области «проводной точки»;
• повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух;
• выраженная конфигурация головы;
• кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны;
• кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов;
• локальные эпидуральные кровоизлияния в позвоночном канале;
• деформация позвоночного столба и кровоизлияния в межсуставные связки шейного отдела;
• повреждения позвоночных артерий;
• гипоксические или травматические повреждения вещества спинного мозга;
• переломы и трещины в краях синхондрозов основания черепа;
• интрадуральные кровоизлияния и надрывы перегородочных частей ТМО (Парилов С.Л., Цывцына Л.Ф., 2009).

При рентгенологическом исследовании переломы костей свода черепа при целой надкостнице у новорожденных не выявляются, но четко определяется кефалогематома.

Поэтому целью исследования явилось выявление рентгенологических маркеров родовых повреждений нервной системы у грудных детей.

Нами было проанализировано 130 рентгенологических снимков новорожденных и детей первого года жизни и 50 судебно-медицинских экспертиз и патологоанатомических вскрытий новорожденных детей за 2000-2009 гг. с родовой краниовертебральной травмой. При анализе рентгенограмм были выявлены следующие рентгенологические признаки повреждения черепа и шейного отдела позвоночника: разрыв сквама-латерального синхондроза затылочной кости, деформация шейного отдела позвоночника, выраженная конфигурация головы (табл. 1).

При анализе экспертиз те же повреждения выявлены во всех случаях.

Таблица 1. Частота встречаемости рентгенологических признаков повреждения черепа и шейного отдела позвоночника у внезапно умерших детей.

Первичные повреждения костей черепа в процессе изгнания в родах возникает в виде разрывных трещин и ступенчатой деформации как раз в синхондрозах между основной и латеральными частями, и чешуей затылочной кости. Деформация шейного отдела позвоночника возникает в результате чрезмерного осевого давления с ротацией позвоночника во втором моменте периода изгнания родов через СI и СII на затылочную кость снизу вверх, что приводит к асимметричным надрывам и разрывам связок шейно-затылочного и межпозвоночных сочленений (Парилов С.Л., Клевно В.А., 2008; Парилов С.Л., Цывцына Л.Ф., 2009).

На изученных снимках кефалогематома нам не встречалась, но О.А. Георгиева (2005) и Laroia Nirupama (2006) выявляли до 20% линейных переломов при кефалогематомах. При исследовании свода черепа от 50 новорождённых с поднадкостничными кровоизлияниями, нами выявлено, что любое поднадкостничное кровоизлияние в своде черепа имеет механическую природу и обусловлено исключительно переломом губчатой части кости. Механизм травмы заключается в прогибании кости (костей) в области «проводной точки» в 1-м моменте периода изгнания родов с разрывом формирующихся костных балок и питающих надкостницу сосудов в области максимального сгиба, вплоть до полных переломов костей свода и последующим отслоением и смещением надкостницы относительно кости. Во время перемещения головы плода по родовому каналу тангенциальное давление усугубляет уже сформировавшееся отслоение надкостницы, увеличивая размеры кефалогематомы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что кефалогематома так же является маркером перелома костей черепа.

Рентгенологические особенности черепа новорожденных не позволяют визуализировать деформацию латерально-базилярных и сфено-окципитального синхондрозов черепа, но дают возможность ее предположить, учитывая обязательность 12-ти морфологических маркеров.

По нашему мнению перечисленные рентгенологические признаки согласуются с морфологическими находками и являются рентгенологическими маркерами переломов основания черепа ребенка.

Заключение

При сравнении рентгенологических признаков повреждений черепа и шейного отдела позвоночника с морфологическими изменениями обнаружены следующие закономерности:

• наличие на рентгенограмме деформации сквама-латерального синхондроза затылочной кости позволяет косвенно судит о переломе остальных синхондрозов затылочной кости у новорожденных и детей первого года жизни;
• наличие на рентгенограмме кефалогематомы, либо выявление ее при пальпации позволяет говорить о переломе губчатой части кости свода черепа в условном центре гематомы;
• деформация шейного отдела позвоночника, выявляемая на рентгенологическом снимке, является вторым по значению рентгенологическим маркером родовой травмы у детей;
• рентгенодиагностика указанных повреждений позволяет установить биомеханизм травмы ребенка в родах.

Список литературы

1. В.В. Власюк Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. СПб, «Нестор История», 2009.- 252 с.
2. Георгиева О.А. Кефалогематома у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы: клиника, диагностика, лечение: Дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2005. Машинопись. — 112 с.
3. Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника. — Казань: Татарское кн. изд-во, 1983. — 120 с.
4. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабанов. СПб. Питер, 2001. — 219 с.
5. Парилов С.Л. Биомеханизм внутричерепной и спинальной родовой травмы ребенка при переднем виде затылочного предлежания с позиции судебной экспертизы / С.Л. Парилов, В. А. Клевно // Суд.-мед. экспертиза. — 2008. — № 1. — с. 47-52.
6. Парилов, С. Л. Судебно-медицинские критерии черепно-мозговой травмы при экспертизе новорожденных / С.Л. Парилов, Л.Ф. Цывцына // Актуальные проблемы борьбы с преступностью в Сибирском регионе: сб. матер. ХII Междунар. науч.-практ. конф. — Красноярск, 2009. — ч 3. — c. 164-167.
7. Плахотников А.В. Рентгенологические маркеры черепно-спинальной родовой травмы у детей. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы ». — Москва, 2010. — с. 122.
8. Laroia N, Fereiro DM. «Recognition and management of perinatal stroke». Journal of Neonatology. 2006; 20(2): 134-139.

Источник

Черепно-мозговые травмы у детей: симптомы, лечение и реабилитация

Ребенок растет, постепенно развивается и в это время бесстрашно познает мир. Он набивает шишки и учится на своих ошибках. К сожалению, многие из таких промахов далеко не безобидны. Только в 2016 году травмы и ожоги получили более 2,5 млн детей до 14 лет по всей России[1]. К числу опасных относятся в том числе и тяжелые повреждения головы: черепно-мозговая травма по частоте возникновения занимает среди этих случаев первое место и составляет 30-40% от общего количества[2]. ЧМТ влияют на здоровье ребенка, ухудшают его развитие и нередко приводят к инвалидности.

Причины, виды и специфика ЧМТ у ребенка

Черепно-мозговая травма — не совсем исчерпывающее название. Объективнее звучит определение на английском — injury, или повреждение головы. Сюда относится много разных травм, которые не обязательно сопровождаются переломами черепа.

• Травмы могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности мягких тканей головы). При наличии перелома можно выделить повреждение костей свода и перелом основания черепа.
• По тяжести черепно-мозговые травмы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Тяжесть состояния у детей сложно определить сразу после травмы, ведь оно может ухудшаться.
• По типу повреждения мозга (от легкого к более опасному) выделяют сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

Основными причинами ЧМТ у детей являются:

• падения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• удары по голове (или удары головой);
• нападения (криминальные травмы) и другие.

Для каждого возраста характерны свои причины нейротравмы. По данным Центра контроля и предотвращения заболеваний (США)[3], до четырех лет основной причиной являются падения, с пяти до 14 лет среди причин появляются еще и удары по голове и ДТП, а дети старше 15 лет получают травмы головы одинаково часто при ДТП, падениях и в результате криминальных причин.

Согласно данным ВОЗ[4], Россия лидирует среди стран Европы и СНГ по уровню смертности детей от дорожно-транспортного травматизма. Из всех несмертельных повреждений, получаемых в ДТП детьми, 43% приходится на травмы головы.

Признаки травмы головы у детей

Симптомы ЧМТ у ребенка быстро проходят. Кроме того, детям труднее описать свое состояние. Поэтому определить истинную картину только по внешним признакам может быть сложно. Однако можно выделить следующие особенности проявления ЧМТ у детей разного возраста:

Младенец (дети до года-двух лет)

Один из признаков ЧМТ у грудного ребенка — это постоянный крик, плач малыша либо, наоборот, вялость, отсутствие реакции, сонливость. Вместо такого симптома ЧМТ, как тошнота, могут быть частые срыгивания. Возможно резкое повышение температуры.

Малыши и дошкольники (с двух-трех до шести лет)

У детей дошкольного возраста нередко происходит потеря памяти после травмы. Потеря сознания не всегда заметна (она может быть всего на несколько секунд), ребенок после ЧМТ заторможен, не реагирует на слова и раздражители, речь становится бессвязной. Также дети нередко жалуются на головную боль, тошноту и рвоту.

Школьники (с шести лет и старше)

Черепно-мозговая травма у детей в этом возрасте чаще сопровождается теми же симптомами, что и у взрослых. Наиболее частые признаки травмы головы у ребенка:

• Нарушение или отсутствие сознания — от нескольких минут в легких случаях до нескольких дней или недель при тяжелой ЧМТ. Для оценки сознания используется педиатрическая шкала комы Глазго.
• Головная боль, головокружение.
• Потеря памяти.
• Тошнота и рвота.

Реже встречаются очаговые симптомы, их появление говорит о более тяжелом состоянии:

• Напряжение мышц или судороги.
• Зрачки отличаются по размеру между собой (или не реагируют на свет).
• Нарушение дыхания, пульс ускоряется или замедляется.
• Нарушение глотания.
• Повышение температуры.

Признаки перелома основания черепа:

• Выделения прозрачной желтоватой жидкости (может быть с примесью крови) из носа или ушей.
• Кровоподтеки за ушами или в форме очков (вокруг глаз).

Первая помощь ребенку при ЧМТ

Самое главное при черепно-мозговой травме — как можно быстрее доставить ребенка в специализированный стационар (рекомендуется сделать это в течение часа). По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, более половины детей, поздно поступивших в больницу, имеют различные осложнения[5]. Поэтому первое, что нужно сделать, — вызвать скорую медицинскую помощь.

Это важно!

В Москве телефонный номер для вызова скорой помощи — 103, он также работает для всех мобильных операторов. При необходимости можно попросить переключить на справочную, где врач расскажет, что нужно сделать. Для вызова с мобильных телефонов используется и номер Единой службы спасения — 112. Звонок по нему доступен даже при заблокированной SIM-карте.

Что нужно сделать до приезда скорой?

• Нет пульса, ребенок не дышит — необходимо проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
• Ребенок без сознания — нужно очистить дыхательные пути, уложить голову на бок.
• Лучшее положение — лежа, даже если пострадавший хорошо себя чувствует. Сидящий ребенок может упасть, если его состояние резко ухудшится. Головной конец лучше приподнять. Не нужно без необходимости перемещать ребенка, нельзя оставлять его без присмотра.
• Если на голове есть рана, аккуратно наложите стерильную повязку. Если в ране находятся отломки кости, инородные предметы или осколки, ни в коем случае не трогайте их! В этой ситуации повязку накладывают вкруговую, обходя инородные тела.
• Приложить холод. В домашних условиях это может быть, например, упаковка замороженного горошка или лед, насыпанный в пластиковый пакет. Источник холода заворачивают в полотенце, чтобы предотвратить обморожение, и после этого прикладывают к месту травмы.

Диагностика черепно-мозговых травм у детей

Стандартным исследованием является рентген черепа — краниография — в прямой и боковой проекциях. С помощью рентгенографии легко выявить наличие переломов, так как кости черепа на снимках хорошо просматриваются.

При ЧМТ оптимально использовать компьютерную томографию (КТ). Она позволяет быстро оценить состояние мозга, определить наличие повреждений, внутричерепных кровоизлияний, их расположение. Это важно для выбора метода лечения.

Для более точной оценки состояния мозга используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ лучше выявляет ушибы мозга и определяет участки ишемии. Метод также полезен для диагностики диффузного аксонального повреждения.

Если нет возможности провести КТ или МРТ, то для детей до года можно использовать нейросонографию — ультразвуковое исследование головного мозга. С помощью УЗИ можно увидеть очаги кровоизлияний и другие внутричерепные повреждения.

Лечение

Независимо от вида травмы лечение ЧМТ у детей следующее.

• Строгий постельный режим. Длительность зависит от степени тяжести: от одного-трех дней при легком сотрясении и до нескольких недель. При улучшении состояния врач разрешает сначала садиться в постели, а затем и вставать, но под присмотром специалистов.
• Охлаждение. Используют для уменьшения кровоизлияния и отека мозга, снижения интенсивности головной боли. Применяют пакеты со льдом или специальные приспособления. Через каждые два-три часа необходимо делать перерыв.
• Прием успокоительных и снотворных препаратов. Позволяют создать условия покоя для поврежденного органа (мозга), продлить естественный сон.
• Прием антигистаминных препаратов.

Назначение остальных средств зависит от клинической ситуации:

• Для уменьшения отека мозга применяют мочегонные средства.
• С целью снижения давления ликвора проводят разгрузочные спинномозговые пункции.
• Для защиты нейронов используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие потребность мозга в кислороде.
• При повышении температуры — противовоспалительные средства.
• Антиагреганты и антикоагулянты — для профилактики тромбозов.
• При судорогах назначают противоэпилептические препараты.

При тяжелых ушибах, сдавлении мозга может потребоваться нейрохирургическая операция.

Последствия и осложнения в детском возрасте

Тяжелые ЧМТ у детей не обходятся без последствий. Их проявления заключаются в нарушении тех или иных функций организма и зависят от того, какой именно участок мозга поражен. Наиболее опасны проблемы с дыханием или глотанием. В этом случае показано реанимационное лечение: ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания, а питательные вещества получает внутривенно или через зонд. Но и применение таких мер может оказаться безрезультатным, тогда исход будет летальным.

Менее тяжелые последствия заключаются в нарушении двигательных или когнитивных функций. Бывают случаи, когда ребенок перестает говорить, снижаются его интеллектуальные способности. Здесь большую роль играют реабилитационные мероприятия.

Возможно и такое, что спутником ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, надолго станет такой диагноз, как посттравматическая энцефалопатия. Ее проявления зависят от тяжести заболевания: оно может привести как к проблемам со сном, так и к судорогам, психозам, снижению интеллекта. Высока вероятность развития эпилепсии. Тогда ребенку придется пожизненно проходить противосудорожную терапию.

Некоторые последствия черепно-мозговых травм могут быть отсроченными. Так, развитие лобных долей головного мозга длится до 16 лет. При травме, полученной в совсем раннем возрасте, ее осложнения могут проявиться через достаточно большой срок. Это касается, в частности, проблем с мелкой моторикой и функциями речи.

Какими бы ни были последствия ЧМТ, от дальнейшего наблюдения у невролога отказываться нельзя. Перед врачом стоит задача контролировать процесс развития ребенка, чтобы вовремя заподозрить отклонение от нормы и подобрать методы коррекции.

Особенности реабилитации детей после ЧМТ

Оптимально начинать курс реабилитации уже с первого месяца после травмы. В реабилитационном процессе можно условно выделить три этапа.

• Первый этап происходит одновременно с процессом лечения. Задача — максимально сохранить здоровье мозга, чтобы дальнейшее восстановление было успешным.
• Второй этап направлен на реабилитацию утраченных функций ребенка.
• Третий этап необходим для перехода и приспособления к повседневной жизни. Он направлен на дальнейшую адаптацию к учебе, общению со сверстниками и самообслуживанию.

Восстановление после ЧМТ у детей часто совмещается с обучением, закреплением новых навыков, с физическим и психическим развитием ребенка.

Какие применяются методы реабилитации после травмы головы у детей?

Нейропсихологическая реабилитация. Подразумевает работу с нейропсихологом. В занятия входит работа по восстановлению памяти, контроля над эмоциями и поступками, по повышению концентрации внимания.

Психотерапия может потребоваться даже при легких травмах головы. Психотерапевт работает со страхами, тревожностью, которые часто сопровождают травму, помогает корректировать другие психические нарушения. Для работы с детьми используется игровая и арт-терапия, музыкотерапия. Занятия в группах позволяют налаживать коммуникативные навыки.

Логопедическая реабилитация. Занятия с логопедом актуальны при нарушениях речи. В качестве вспомогательных методик может выступать специальная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж, работа над растормаживанием речи.

Акватерапия. Нахождение в воде облегчает движения, успокаивает, снимает напряжение. Использование различных механизмов, емкостей, игрушек помогает в развитии тактильной чувствительности и тонкой моторики.

Бобат-терапия. Суть метода — в формировании новых нейронных связей взамен утраченных. Пациент с помощью терапевта много раз повторяет движение, максимально близкое к нормальному. Движение запоминается благодаря вновь образованным нейронным связям. У метода существуют противопоказания. К их числу относится эпилепсия, шизофрения или судорожная готовность.

PNF-терапия. Идея данного метода в том, что у каждого человека есть нереализованный потенциал движений. Терапевт стимулирует проприоцепцию (через «датчики», информирующие мозг о положении тела), чтобы получить ответ от нервной системы в виде адекватной работы мышц.

Экзарта. Это система подвесов, которая позволяет прицельно работать с каждой отдельной мышцей. Экзарту применяют при любой патологии, чтобы снизить боль, улучшить контроль движения, повысить выносливость.

Нейропсихологическая реабилитация требует немало времени и сил. Однако, если реабилитационные программы своевременно начинать и проводить в полной мере, у детей они дают замечательный результат. Современные методики помогают детям восстанавливаться даже после тяжелых черепно-мозговых травм и жить полноценно.

Источник