Смещения при переломах.

В зависимости от интенсивности силы, действующей на кость, возникают полные и неполные переломы. При неполных переломах образуются преимущественно продольные трещины кости, реже — поперечные, поднадкостничные у детей.

Причины и виды смещения костных отломков
Особенности переломов костей у детей
Особенности переломов костей у пожилых людей
Травматическая болезнь как реакция организма на травму

При прямой травме непосредственно на участке приложения силы возникают тяжелые повреждения, чем при косвенной. Травмируются мягкие ткани, сосуды, а кость ломается поперек, иногда с образованием нескольких отломков. При непрямой травме характерны меньшее повреждение мягких тканей и коса или спиральная линия перелома кости (от скручивания), а иногда — с возникновением небольшого среднего костного фрагмента треугольной формы.

Чаще механогенез перелома длинной трубчатой ​​кости состоит в ее изгибе, когда сила механического фактора действует по принципу рычага. При несчастном случае сила может действовать в одном направлении, на фиксированную в определенной степени конечность или в двух противоположных направлениях на различные точки приложения.

Переломы от скручивания возникают тогда, когда один конец костного сегмента фиксированный, а во втором происходит скручуванння, которое выходит за пределы функциональных возможностей и прочности кости.

Отрывные переломы случаются в результате сильного неожиданного сокращения мышцы. При сокращении мышцы в месте прикрепления его сухожилия отрывается кусочек кости (тыльной края дистальной фаланги пальца кисти, локтевого отростка, основы V кости плюсны и др.). В подростковом возрасте встречается отрывной эпифизеолиз — перелом в зоне росткового хряща.

Механические повреждения аппарата опоры и движения и органов могут быть изолированными (монотравма), то есть повреждения в пределах одного анатомического сегмента кости, сустава или внутреннего органа. К тому же эта травма является моно-или полифокальною. При полифокальний травме возникают многочисленные повреждения сегмента (двойной или осколочный перелом кости).

Различают такие понятия, как множественные повреждения (раны, переломы костей), то есть однотипные травмы различной локализации одной системы; сочетанная травма — повреждение различных систем организма, то есть скелета и органов черепной полости, грудной клетки или головного мозга (например, перелом бедра и разрыв печени, перелом голени и сотрясение мозга); комбинированная травма — повреждение тела, вызванные одновременно разными этиологическими факторами — механическим, термическим или ионизирующим (перелом кости и ожог, перелом кости и лучевая болезнь).

При этих травмах, которые взаимно себя утруждают, возникают системные нарушения в организме — травматическая болезнь (истощение), которая в зависимости от возраста и защитных сил больного может иметь различный клиника, а при повреждении жизненно важных органов даже может закончиться смертью.

Причины и виды смещения костных отломков

При переломе костей смещение отломков обусловлено:

1) первичным действием силы механического фактора — чем больше сила, тем больше смещение отломков;

2) анталгической контракцией мышц — защитной реакцией организма на боль, вызывает их сокращение;

3) массой периферического сегмента (земным тяготением). Смещение зависит от места прикрепления отдельных мышц или их групп в центральный и периферического отломков, их функционального назначения.

Итак, различают следующие виды смещения отломков:

1) в ширину;

2) в длину;

3) по оси;

4) ротацию периферического сегмента.

Особенности переломов костей у детей

Организм детей характеризуется особыми анатомо-физиологическими свойствами. У ребенка эластичность всех тканей, в том числе и костей, грубое и сочное надкостницы обусловливают возникновение переломов, характерных для детского возраста. Это неполные переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы без смещения или с незначительным смещением, эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз (частичный перелом в зоне росткового хряща с отломом прилегающего кусочка метафиза треугольной формы). Эпифизарный хрящ не задерживает рентгеновского излучения и на рентгенограммах имеет вид щели, поэтому диагностика эпифизеолиза даже для рентгенолога является затрудненной, когда отсутствует смещение отломков. Переломы костей у детей срастаются быстро; чем младше ребенок — тем быстрее.

Чтобы избежать осложнений (ишемической контрактуры) при свежих переломах, особенно в области локтя, детей следует на несколько дней госпитализировать для наблюдения или предупредить родителей о первых признаках осложнения и оказать неотложную помощь.

Особенности переломов костей у пожилых людей

У пожилых людей значительно легче возникают переломы костей, иногда — без труда за анамнезом. Это потому, что возникает старческая атрофия не только мышц, но и костей — костные балки истончаются, становятся хрупкими, надкостницы — тонким. Снижаются тонус мышц и нервно-мышечная защитная реакция на ситуации в момент несчастного случая, особенно при падении. У пожилых людей наиболее распространенными являются переломы шейки и вертлужной участка бедренной кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков и т.д.

Процессы остеорепарации снижены, и поэтому переломы костей срастаются медленно. Сосудистые расстройства и возрастные изменения во внутренних органах несколько изменяют лечебную тактику. Длительное пребывание больного извлечении грозит осложнениями — гипостатическая пневмонией, пролежнями. Поэтому в таких случаях расширяют показания к оперативному лечению.

Травматическая болезнь как реакция организма на травму

Вследствие травмы в организме человека возникают как местные, так и общие патологические изменения. Степень этих изменений зависит от тяжести травматических повреждений и общего состояния организма — его реактивности и резистентности. Совокупность вызванных тяжелой травмой патологических и адаптивных процессов в организме прояв-ляется сложным симптомокомплексом, который называется травматической болезнью. Указанные процессы сопровождают любую травму, но при легких травматических повреждениях патологические изменения незначительны, и поэтому травматическая болезнь клинически проявляется в легкой форме или вообще не проявляется.

Есть разные классификации травматической болезни — по тяжести, характеру, клиническими формами и последствиями. С клинической точки зрения целесообразно различать четыре периода травматической болезни: острый, ранних проявлений последствий травмы, поздних проявлений и реабилитации.

Острый период. Продолжительность его зависит от локализации и тяжести травматических повреждений, возраста, общего состояния человека, степени нарушения гомеостаза. При легких травмах этот период может быть кратковременным или продолжаться в течение нескольких часов, при тяжелых — может длиться даже несколько дней.

Как правило, тяжелая травма в остром периоде клинически проявляется шоком. Травматический шок — это не отдельная нозологическая форма, а лишь этап тяжелой формы травматической болезни. Термин «шок» указывает на тяжелое, иногда критическое состояние, которое угрожает жизни больного.

В зависимости от уровня артериального давления, степени достоверности кровопотери, частоты пульса и тяжести общего состояния больного различают три степени травматического шока.

Первая ступень — артериальное давление снижается до 13,3 / 12 кПа (100/90 мм рт. Ст.), Пульс — до 120 в 1 мин, кровопотеря — до 1 л, общее состояние больного относительно удовлетворительное или средней тяжести при полностью сохраненном сознании .

Вторая ступень — общее состояние больного тяжелое, уровень артериального давления составляет около 12 / 9,3 кПа (90/70 мм рт. Ст.), Пульс — 120-140 в 1 мин, дыхание несколько учащенное, сознание сохранено. Кровопотеря может достигать 1,5 л.

Третья ступень (тяжелая) — артериальное давление еще больше снижается — 9,3 / 6,7 кПа (70/50 мм рт. Ст.), Пульс очень частый и его трудно подсчитать, потому что он слабого наполнения, дыхание поверхностное и учащенное, общее состояние больного очень тяжелое, сознание может еще сохраняться, но в большинстве случаев омрачена.

При тяжелом травматическом повреждении и несвоевременной полноценной терапии шок третьей степени переходит в терминальное состояние, который некоторые считают четвертым степенью шока. Артериальное давление тогда не определяется, пульс нитевидный, не подсчитывается или отсутствует, дыхание поверхностное и очень частое, иногда типа Чейна — Стокса или Биота, сознание отсутствует.

По мере угасания жизненно важных функций организма терминальное состояние делят на преагонию и агонию, после чего наступает клиническая смерть.  Этиопатогенетические факторы шока: болевой синдром, значительная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма продуктами распада поврежденных тканей и нарушенного метаболизма, нарушение функций жизненно важных органов и т.д..

В зависимости от локализации и тяжести повреждения патогенез и клиническая симптоматика шока могут формироваться по-разному, однако кардинальными его признаками следует считать гиповолемию, гипотензию, расстройства микроциркуляции и гипоксическая нарушения клеточного метаболизма.

Гипоксия может быть вызвана расстройствами внешнего дыхания после травмы (травма грудной клетки), нарушением кровообращения и микроциркуляции. Артериальная гипоксия обусловлена ​​кровопотерей, уменьшением объема циркулирующей крови, внутрилегочного шунтированием венозной крови, гиповентиляцией и нарушением утилизации кислорода тканями.

Артериальная гипотензия во время травмы может быть первичной результате острой массивной кровопотери. Давление падает преимущественно при потере 20-30% объема циркулирующей крови. Уменьшение объема и гиповолемия приводят к снижению венозного давления, уменьшает приток крови к сердцу, а это, в свою очередь, уменьшает его разовый и минутный выброс крови.

Во время травмы болевые импульсы поступают в центральную нервную систему, которая является непосредственным регулятором реакции организма на травму, реакцией защиты. Организм человека обладает стандартным набором неспецифических реакций — ответов на агрессию. Прежде реакция организма направляется на коррекцию кислородного режима.

Резкое повышение функций лимбико-ретикулярного комплекса, симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем приводит к соответствующим эффектам на периферии. Возникают централизация кровообращения и перераспределение крови в пользу жизненно важных органов, экономия натрия хлорида и воды, увеличиваются частота и минутный объем дыхания, повышается активyисть системы свертывания крови.

Спазм сосудов кожи, замедление кровотока в мышцах и органах брюшной полости почти на одну треть уменьшают использование организмом кислорода.  Один из способов естественной защиты организма по поддержанию достаточного кровоснабжения сердца и головного мозга клинически проявляется сохранением при шока в течение длительного времени сознания. Кислородное голодание мозга и сердца возникает при падении систолического артериального давления ниже 7,9 кПа (60 мм рт. ст.). Тогда же прекращается и фильтрационная функция почек.

Длительная гипоксия органов и тканей приводит к нарушению обмена веществ и ацидоза вследствие накоплен ния в них недоокисленных продуктов. В свою очередь, это вызывает парез капилляров, что еще больше нарушает микроциркуляцию и их проницаемость.

В остром периоде нарушается белковый обмен. Характерны гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Причиной гипопротеинемии может быть кровопотеря, выход в ткани низкодисперсного фракций протеина при парезе капилляров через раневую поверхность, а также вследствие гемодилюции инфузионными растворами, резкой активности протеолиза. Вследствие преобладания в белковом обмене катаболических процессов над анаболическими развивается посттравматическая метаболическая азотемия, которая наиболее выражена на третий день после травмы. Азотурия характерна для тяжелых травм, особенно при переломах костей. К-бовать потеря азота может достигать 25-30 г.

Во время травмы нарушается функция эндокринной системы. Уже в первые часы снижается функция щитовидной железы под влиянием уменьшения секреции тиротропина в гипофизе и резкого выброса в кровь кортизона и кортикотропина. Подавляется также секреция гонадотропных гормонов и инсулина; появляется резистентная гипергликемия, которая не поддается инсулинотерапии.

После травмы изменяется обмен липидов, количество их увеличивается, ускоряется липолиз в жировой ткани и крови. Свободные жирные кислоты создают комплексы с альбуминами плазмы, поступающими в кровоток как источник энергии. Содержание холестерина в крови, из которого синтезируются гликокортикоиды, уменьшается.

Если уровень холестерина, несмотря на интенсивную терапию, продолжает снижаться, то это плохой прогностический признак.

В шоковом периоде нарушается водно-осмотический гомеостаз вследствие неравномерного распределения жидкости и осмотически активных веществ (калия, натрия, глюкозы, мочевины). Показатель осмолярности плазмы крови является интегральным показателем активности катаболических процессов в организме.

Если в шоковом периоде травмы резко возрастает гиперкалиемия, то это также плохой прогностический признак.

После массивной кровопотери появляются гипохромная анемия, низкое содержание железа, уменьшается количество других микроэлементов (цинка, меди и т.д.). Изменяется также клеточный состав крови, обусловленный как кровопотерей, так и метаболическими нарушениями, выбросом неполноценных молодых клеток, никак эффективностью гемопоэза т.д. Возникает переключение клеточного звена иммунитета с лимфоцитного на моноцитний, изменяющий иммунологическую реактивность – резко уменьшается количество Т-лимфоцитов.

В остром периоде резко нарушается кислотно-основное равновесие организма в сторону ацидоза. Определение рН крови, который является интегральным показателем кислотно-основного равновесия, отражает не только патологические нарушения обмена веществ, но и неспособность компенсаторных механизмов их предупредить.

Таким образом, острый период травматической болезни характеризуется развитием адаптивных реакций и усилением катаболических процессов, интенсивность и продолжительность которых зависят от тяжести повреждения, реактивности организма, возраста больного, а также от качества корректирующей терапии.

С развитием реаниматологии значительно улучшилась интенсивная терапия больных в остром периоде травматической болезни, соответственно повлияло на снижение летальности.

Период ранних проявлений последствий травмы — второй период травматической болезни.

В раннем послешоковом периоде при благоприятном течении травматической болезни степень гипоксии и интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают преобладать анаболические процессы.

При тяжелых травмах еще остается слабая работа сердца, гемодинамика еще несколько дней лабильная, возможны повторная гипотензия, увеличение токсемии т.д. Транспорт кислорода и насыщение им крови и тканей остаются заниженными в течение 5-10 дней, особенно на 3-4-й день травматической болезни. Все это требует патогенетической терапии, а иногда — плановых хирургических вмешательств.

Если течение травматической болезни неосложненное и быстро наступает выздоровление, общее количество протеина и его фракций в крови приближается к норме после 7-10 дней, а вполне нормализуется – через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация содержимого протеинов может задерживаться в случаях осложнений, особенно некротическо-гнойных, сниженного синтеза протеина, плохого питания и т.д. Если продолжаются катаболические процессы, то посттравматическая азотемия хотя и снижается, но не исчезает.

Содержание липидов в крови, как правило, до 7-го дня нормализуется, а при гнойно-воспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким как защитная реакция организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный и водно-электролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основное равновесие и т.д. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуется в течение 2-3 недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и выздоровления затягиваются.

Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести повреждения и может продолжаться долго (несколько недель и месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также времени, когда функция поврежденных участков начинает восстанавливаться.

Комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается третий период, когда больному уже не нужно специальное лечение.  Период реабилитации – четвертый период. Вследствие перенесенной травмы и страданий больные часто бывают физически ослабленные, в состоянии депрессии и еще не адаптированы к физической и умственной работе. В этом периоде они еще нуждаются в медицинской и особенно социальной реабилитации.