Судебно-медицинская экспертиза. Удавление руками (Енцов Д.В.)

Подъязычная кость — это непарное костное образование, которое входит в скелет шеи человека. Подъязычная кость расположена посередине шеи и находится чуть выше щитовидного хряща. Она имеет вид небольшой изогнутой подковы, выпуклость которой расположена впереди, а вогнутость — назад к позвоночнику.

В подъязычной кости различают следующие части:

1. Тело (или средняя часть) — расположено поперек шеи;
2. Две пары рогов (малые и большие). Концы рогов направлены назад.

Подъязычная кость соединяется с черепом при помощи шило-подъязычных связок, шило-подъязычными мышцами и двубрюшными мышцами.

Если же возникли проблемы с зубами появился скол или же они у вас неправильно расположены вам поможет domstom.com.ua клиника специализирующаяся на лечение зубов.

Функции подъязычной кости:

1. К подъязычной кости крепятся мышцы, которые принимают участие в движениях нижней челюсти (акт жевания и артикуляция речи);
2. Эта кость служит местом (на ней существует несколько костных выступов) прикрепления нескольких мышц языка;
3. Подъязычная кость является одной из точек опоры части глоточной мускулатуры (так, например, на ней крепится средний сжиматель глотки);
4. Снизу к подъязычной кости прилепляются мышцы, которые обеспечивает ее опускание, а также движения гортани вверх и вниз;
5. При нарушении согласованных действий мышечного и нервного аппарата подъязычной кости происходит нарушение положения языка и мягкого неба, изменение голоса и речи, а также актов глотания и жевания.

Причины перелома подъязычной кости

1. Тупая травма и перелом нижней челюсти;
2. Часто возникает при суицидальном или криминальном повешении;
3. ДТП;
4. Огнестрельные ранения шеи;
5. При удушении;
6. Воздействие мышечной тяги;
7. Перелом шейного отдела позвоночника.

Симптомы

1. Пострадавший сразу после травмы испытывает сильную боль в горле при глотании, жевании, изменении положения языка и при попытке сказать даже слово;
2. Если перелом подъязычной кости возник в результате насильственного повешения или суицида, то на шее у пострадавшего можно увидеть множество синяков и странгуляционную борозду от веревки;
3. При осмотре больного в области подъязычной кости видна гематома и мелкоточечные кровоизлияния на шее и нижней челюсти;
4. При пальпации определяется крепитация костных отломков и их подвижность;
5. Если в результате перелома подъязычной кости у пострадавшего произошло нарушение целостности стенок глотки, то наблюдается выраженное кровотечение изо рта. Причиной сильного кровотечения является нарушение целостности ветвей язычной и верхней щитовидной артерии;

Лечение

1. Устранение смещения отломков и их иммобилизация;
2. Обезболивание;
3. Врач может сопоставить отломки подъязычной кости без специального оборудования и инструментов (пальпаторным методом) со стороны полости рта и наружной части глотки;
4. Пострадавшему необходимо произвести иммобилизацию головы и шеи. С этой целью используется специальный шейно-плечевой корсет или воротник. В некоторых случаях пострадавшему накладывают гипсовую «кроватку» на область шеи и верхней части плечевого пояса;
5. Чтобы удержать отломки подъязычной кости в правильном положении, необходимо провести оперативное вмешательство, в ходе которого производится репозиция фрагментов кости и сшивание поврежденной глотки;
6. Глоточное кровотечение у пострадавшего останавливают неоперативными методами(холод, тампонада глотки после интубации трахеи, кровеостанавливающая терапия), в некоторых случаях сосудистые хирурги производят перевязку наружной сонной артерии;
7. Если у пострадавшего затруднено дыхание или возникла угроза асфиксии, то производится срочная трахеотомия, только после этого можно тампонировать глотку и производить хирургическую ревизию раны.

Прогноз

1. В первые часы после травмы состояние пострадавшего очень тяжелое, возможно развитие асфиксии. А при значительном кровотечении появляется клиника геморрагического шока;
2. Очень часто при переломе подъязычной кости смерть пострадавшего наступает до прибытия кареты «Скорой медицинской помощи» или во время госпитализации в стационар;
3. Врач «Скорой помощи», прибывший на место травмы , должен сразу после осмотра больного произвести интубацию трахеи. Эта манипуляция спасает жизнь больного, так как не наступает асфиксия. Необходимо произвести также тампонаду глотки и только после этого госпитализировать пострадавшего в стационар;
4. Если у пострадавшего при травме подъязычной кости возникла зияющая рана внутренней яремной вены, то это может привести к воздушной эмболии и моментальной смерти пострадавшего

Трахеотомия

Трахеотомия является наиболее радикальным и эффективным способом устранения затруднения дыхания.

Этапы операции

1. Врач фиксирует большим и указательным пальцем щитовидный хрящ пострадавшего;
2. Хирург делает продольный разрез предварительно обработанной антисептиком кожи, затем подкожной мышцы шеи и фасции, очень аккуратно разводит апоневроз белой линии шеи;
3. Врач должен развести тупыми крючками грудиноподъязычные мышцы, обнажить сам щитовидной хрящ и щитовидную железу пострадавшего;
4. Щитовидная железа отделяется от перстневидного хряща сверху или снизу (верхняя или нижняя трахеотомия);
5. Врач фиксирует трахею пострадавшего специальными крючками и вскрывает 2-3 кольца;
6. Трахея должна быть вскрыта отвесно. Разрез производится по средней линии и проходит через все слои трахеи;
7. Края образовавшейся раны нужно развести тупыми крючками для введения канюли. Врач отсасывает кровь из трахеи и бронхов;
8. Для того чтобы предотвратить попадание воздуха и крови в дыхательные пути, а также в клетчатку шеи и область средостения, вводят специальную канюлю с раздувной манжетой (но при оказании помощи врач не должен сильно раздувать манжету, так как существует высокая опасность образования пролежней);
9. После того как через трахеостому была удалена кровь из трахеи и бронхов, остановлено кровотечение и послойно зашита рана, для интрагастрального питания больного вводят назопищеводный зонд;
10. Если у пострадавшего выявлена межтканевая эмфизема, хирург аккуратно вскрывает клеточные пространства шеи и средостения, после чего устанавливает дренаж;
11. Пациенту назначается введение антибиотиков, атропина и обезболивающих средств.

Учитывая тот факт, что перелом подъязычной кости является тяжелой травмой с высоким процентом летальности, врач «Скорой помощи» должен соблюдать определенный алгоритм оценки тяжести пострадавшего.

Тактику лечения определяют:

1. Тяжесть состояния пострадавшего;
2. Тяжесть травмы;
3. Существенные изменения жизненно важных параметров;
4. Потребность пострадавшего в специфическом лечении.

При оценке тяжести повреждения к «опасным для жизни» пострадавшего относят:

1. Потеря до 50% циркулирующей крови;
2. Шок;
3. Тяжелые повреждения не только области шеи, но также органов груди и живота;
4. Сильное кровотечение из раны;
5. Наличие у пострадавшего симптомов черепно-мозговой травмы;

Первичная оценка состояния пострадавшего достаточно сложна. В качестве опорных сведений врач «Скорой помощи» должен использовать данные:

1. Показатели систолического и диастолического давления крови;
2. Частота пульса пострадавшего;
3. Уровень центрального венозного давления;
4. Состав и количество газов крови (при наличии в машине газового анализатора);

После оценки тяжести состояния пострадавшего необходимо провести:

1. Реанимационные мероприятия;
2. Немедленную операцию;
3. Отсроченную первичную операцию;
4. Вторичную операцию.

Отсроченная первичная операция в стационаре проводится только после купирования реаниматологом смертельно опасных осложнений травмы. Вторичную (повторную) операцию можно выполнить только в специализированном отделении, когда, по мнению реаниматолога и хирурга, исчезла опасность для жизни пациента или нет вероятности возникновения тяжелых осложнений.

Источник

Судебно-медицинская экспертиза. Механическая асфиксия. Удавление петлей (Енцов Д.В.)

Судебно-медицинская экспертиза. Механическая асфиксия. Удавление петлей

Енцов Д.В.

Удавление петлей представляет собой сдавление шеи петлей, затягиваемой посторонней или собственной рукой или же какой-нибудь тяжестью, а также движущейся частью машины, и этим отличается от повешения, при котором петля на шее затягивается тяжестью самого тела, опускающегося в петле.

При осмотре трупа следует обращать внимание на те же особенности, что и при повешении.

Материалом для петли, как и при повешении, служат различные предметы, обычно имеющиеся под рукой: веревка, предметы туалета, шнурки, тесемки, полотенце и т.п. Иногда на шее обнаруживают не одну, а несколько петель (из различных материалов), наложенных одна на другую. Петли могут иметь один или несколько оборотов.

Как и при повешении, необходимо, прежде всего, убедиться в действительном наступлении смерти, и при малейшем сомнении освободить пострадавшего от петли и оказать ему помощь. Если же сомнений в наступлении смерти нет, петлю следует подробно осмотреть на месте, отметить материал, из которого она сделана, узлы, их расположение, характер и особенности, после чего снять петлю в том же порядке, как это делается при повешении.

Петли на шее могут располагаться по-разному: выше щитовидного хряща, проходить через гортань, располагаться ниже щитовидного хряща. Расположение петли при удавлении горизонтальное. В петле иногда обнаруживаются вставленные посторонние предметы — «закрутки» (например, палки, щепки). Это делается для того, чтобы туго затянуть петлю. Наличие их обычно указывает на затягивание петли собственной рукой.

Расположение узлов также имеет значение. При наложении петли собственной рукой узел, как правило, располагается спереди или сбоку, т.е. там, где собственной рукой доступнее его завязать. При наложении петли посторонней рукой узел располагается чаще сзади, но это необязательно. При наложении петли человеку, находившемуся в беспомощном состоянии (например, пьяному), узел может быть завязан и спереди. Следовательно, расположение узла на шее в отношении указания на действие собственной или посторонней руки имеет относительное значение.

Петля может быть накинута на находящийся на поверхности шеи предмет: воротник, шарф, головной платок. Это более характерно для наложения петли посторонней рукой.

Развитие симптомов задушения при удавлении петлей зависит от характера сдавления шеи. Последнее бывает очень быстрым, резким и сильным, особенно при затягивании петли посторонней рукой. Относительно медленное и неполное сдавление шеи наблюдается при затягивании петли на шее собственной рукой. Поэтому и течение задушения бывает различным.

Сознание в обоих случаях теряется очень быстро вследствие расстройства кровообращения и кислородного голодания головного мозга. При быстром сдавлении шеи петлей смерть наступает скорее, чем при повешении, т.е. через 4-5 минут. При затягивании петли собственной рукой полного сдавления, закрытия просвета трахеи может и не быть. Поэтому задушение протекает медленно, и гипоксия развивается продолжительнее.

При затягивании петли на шее сдавливаются шейные вены и сонные артерии, просвет которых может быть закрыт полностью. Одновременно сдавливаются и нервные стволы. Приток крови к головному мозгу и отток резко нарушаются. Остро развивающаяся гипоксия сопровождается резким венозным застоем. Появляются судороги, опорожняются кишечник и мочевой пузырь, и в течение 4-5 минут наступает смерть.

Механизм наступления смерти при удавлении петлей, как и при повешении, сложный. Для наступления смерти имеют значение, во-первых, острое и резкое расстройство мозгового кровообращения, развитие кислородного голодания центральной нервной системы и, во-вторых, сдавление блуждающих нервов, его ветвей и каротидных синусов. При этом наступлению шока может способствовать повреждение хрящей гортани, а у пожилых людей даже наблюдается внезапная рефлекторная остановка сердца.

Обнаруживаемые при исследовании трупа морфологические изменения зависят от силы сдавления шеи петлей и длительности пребывания петли на шее.

При наружном осмотре трупа обращает на себя внимание лицо пострадавшего. При длительном нахождении петли на шее сдавление вен приводит к резкому цианозу кожных покровов лица и шеи выше расположения петли, отечности тканей и развитию одутловатости лица. На коже лица, особенно век, множественные точечные экхимозы темно-синего или красноватого цвета. В конъюнктивах и склерах они могут быть очень крупными. Нередко язык выступает из полости рта и ущемляется зубами. Слизистая его также резко синюшна.

Действительным признаком удавления петлей является странгуляционная борозда. Последняя располагается соответственно имевшейся петле, повторяет ее ходы и обороты. Странгуляционная борозда при удавлении петлей располагается горизонтально по отношению к продольной оси тела, что отлично от расположения странгуляционной борозды при повешении. Странгуляционная борозда бывает обычно замкнутой, глубоко вдавленной. Как и при повешении, по внешнему виду она может быть бурой, плотной пергаментной консистенции и бледной, иногда прерывистой. Кожа по краям борозды может иметь синюшный оттенок и кровоизлияния.

Пример.

Удавление в результате сдавления шеи петлей: двойная, замкнутая, неравномерно выраженная, горизонтальная странгуляционная борозда в средней и верхней трети шеи с кровоизлияниями в промежуточных валиках и подкожной жировой клетчатке, непрямой перелом левого большого рожка подъязычной кости, кровоизлияния в мышцах шеи, щитовидной железе, лимфатических узлах шеи, подчелюстных слюнных железах, ретробульбарной клетчатке. Асфиксия: точечные и очаговые кровоизлияния в корне языка, на слизистых оболочках гортани, надгортанника, преддверия рта, очаговая эмфизема легких, бронхоспазм, экхимозы в заушных областях, в соединительных оболочках глаз, субплевральные и субэпикардиальные точечные кровоизлияния; жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, отек головного мозга и легких.

В некоторых случаях странгуляционная борозда при несомненном удавлении петлей отсутствует. Объясняется это тем, что петля была из мягкого материала и недолго пробыла на поверхности шеи. Борозда может образоваться после наложения петли на шею, быть обнаруженной при осмотре, а затем исчезнуть, если недолго была на шее.

При внутреннем исследовании трупа обнаруживается резкий венозный застой в мозге и его оболочках. В слизистой полости рта, в области корня языка, задней и боковой стенок глотки, надгортанника нередко встречаются крупные экхимозы. Кровоизлияния наблюдаются в клетчатке по ходу пищевода. При сильном сдавлении шеи петлей могут быть обнаружены также кровоизлияния в мышцах по ходу странгуляционной борозды. Встречаются переломы рожков подъязычной кости, щитовидного хряща и хрящей гортани.

Обширные повреждения указывают на то, что петля была затянута посторонней рукой. При макроскопическом и микроскопическом исследовании внутренних органов обнаруживаются изменения, наблюдающиеся при острой смерти.

Удавление петлей производится чаще всего посторонней рукой. Этот вид механического задушения встречается по отношению к взрослым, особенно находящимся в беспомощном состоянии — во время сна, в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения, и у детей — новорожденных и грудного возраста.

При сопротивлении жертв бывают и другие повреждения в виде переломов ребер при сдавлении груди, повреждения внутренних органов, от сдавления шеи рукой — ссадины и кровоподтеки в области шеи. Следует еще раз подчеркнуть, что и при несомненном удавлении петлей никаких внешних признаков удавления может не быть.

Случайные удавления петлей наблюдаются в случаях, когда находящийся на шее шарф или платок свободным концом попадает в движущиеся части машины, закручивается и затягивает шею. Известны случаи удавления петлей детей, у которых она находилась на шее с привязанной к ней тяжестью. Петля случайно зацеплялась за какой-нибудь предмет (например, спинку стула, забор) и при падении затягивалась на шее.

Затягивание петли на шее собственной рукой встречается редко. Иногда петля не только затягивается и завязывается, но и закручивается дополнительно каким-нибудь предметом, вставленным в петлю.

Для самоубийства характерны наложение нескольких петель, множественные их обороты, необычные узлы.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при удавлении петлей

1. Имеется ли на шее трупа странгуляционная борозда, каковы ее локализация и особенности?

2. Каков механизм образования странгуляционной борозды? Возникла она прижизненно или после наступления смерти?

3. Каковы особенности петли, которой была сдавлена шея? Соответствуют ли морфологические признаки борозды строению и особенностям петли, находившейся на шее трупа (изъятой с места происшествия)?

4. Если странгуляционных борозд несколько, то образовались ли они от воздействия одной петли или от разных?

5. С какой силой была сдавлена шея петлей?

6. В каком направлении происходило натяжение петли в момент сдавления шеи?

7. В каком положении находился покойный в момент сдавления шеи, и каким было взаимное расположение потерпевшего и нападавшего?

8. Какова возможность удавления петлей в заданной обстановке?

9. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества)?

10. Нет ли на теле признаков борьбы и самообороны?

11. Какими заболеваниями страдал потерпевший при жизни?

Источник