Судебно-медицинская оценка механизмов переломов ребер, грудины, ключицы, страница 2

Обнаружение крови под надкостницей не является признаком прижизненности.

Один из признаков сжатия — черепицеобразное наложение отломков друг на друга, при переломах ребер у детей является недостоверным, так как он может наблюдаться со стороны обеих костных пластинок, как наружной, так и внутренней.

В детском возрасте перелом часто бывает неполным, с желобообразным вдавлением или валикообразным вспучиванием.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМА ПЕРВОГО РЕБРА

У 1-го ребра имеются передний и задний края, верхняя и нижние поверхности (плоскости). При локальном воздействии (прямом ударе) признаки сжатия будут на переднем крае, растяжения???на заднем крае. При этом может формироваться фрагмент треугольной формы, напоминающий бампер-перелом, где основание треугольника будет обращено к переднему краю???к месту приложения травмирующей силы.

Удар в верхний отдел грудины сопровождается образованием симметричных конструкционных переломов первых ребер. Исходя из их морфологических свойств можно выделить четыре вида:

1. Наиболее частыми являются винтообразные переломы, проходящие через суставной бугорок и шейку ребра. Причем, если грудная клетка имеет «горизонтальный» тип расположения ребер, а удар направлен сверху вниз, винтовая часть перелома локализуется на верхней поверхности ребра, прямая???на нижней. Аналогичные переломы первых ребер формируются и при «наклонном» типе расположения ребер, независимо от направления воздействия.

Винтообразные переломы первых ребер с расположением спиралевидной части на нижней поверхности характерны для грудной клетки, имеющей «горизонтальный» тип расположения ребер при ударе в направлении снизу вверх.

2. Вторым по частоте встречаемости, является поперечный перелом между средне-ключичной и передней подмышечной линиями с зоной растяжения на верхней поверхности и сжатия на нижней. Такой перелом характерен только при ударе сверху вниз независимо от типа расположения ребер.

3. Третий вид ???поперечные переломы по средне-ключичной линии с зоной растяжения по переднему краю, наблюдается при «горизонтальном» типе в случае удара под прямым углом.

4. При выраженном окостенении хрящевой части ребер могут формироваться поперечные неполные переломы на границе хрящевой и костной его части с зоной растяжения на переднем крае. При этом, на середине ребра, начинаясь от края перелома отходит продольная трещина. Данный вид переломов образуется при «горизонтальном» типе расположения ребер в случае удара в направлении снизу вверх.

КОНСТРУКЦИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР ПРИ УДАРЕ ПРЕДМЕТОМ С ОГРАНИЧЕННОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ В ОБЛАСТЬ ГРУДИНЫ

Удары в область грудины сопровождаются формированием симметричных конструкционных переломов ребер, локализация и морфологические особенности которых зависят от места приложения внешнего воздействия и формы грудной клетки. Так, для грудной клетки плоской формы более характерна локализация переломов по средне-ключичной линии, для цилиндрической формы???между средней ключичной и передней подмышечными линиями, для конической???между передней и средней подмышечными линиями.

При ударе в верхний отдел грудины характерно формирование симметричных непрямых (конструкционных) переломов 1-4 ребер, при ударе в среднюю треть 2-5 ребер, нижнюю треть???3-7 ребер. При выраженном окостенении реберных хрящей количество сломанных ребер увеличивается.

Переломы ребер выше уровня воздействия при «горизонтальном» типе расположения ребер косопоперечные и косые с зоной разрыва на наружной пластинке в верхней трети и по верхнему краю, иногда с Y-образным разветвлением перелома к нижнему краю. Линии переломов ориентированы сверху вниз и кнаружи.

При «наклонном» типе расположения ребер переломы поперечные с зоной разрыва на наружной пластинке в средней трети.

Переломы ребер на уровне воздействия при «горизонтальном» типе расположения ребер поперечные с зоной разрыва на наружной пластинке в средней трети, иногда с Х-образным разветвлением перелома.

При «наклонном» типе расположения ребер переломы косопоперечные с Y-образным разветвлением перелома к верхнему краю. Линии переломов ориентированы снизу вверх и кнаружи.

Ниже уровня воздействия, как при «горизонтальном», так и «наклонном» типах расположения ребер переломы косо-поперечные и косые с зоной растяжения на наружной пластинке у нижнего края ребра. Линии переломов ориентированы снизу вверх и кнаружи.

Читайте также:  Классификация переломов длинных трубчатых костей AO (ассоциация остеосинтеза)

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Удар под прямым углом вцентральную (срединную) область грудины независимо от формы твердого тупого предмета, как правило, формирует прямой полный поперечный или косо-поперечный перелом с зоной разрыва на внутренней костной пластинке. По реберным краям грудины проходят продольные трещины. В отдельных случаях, при выраженном окостенении реберных хрящей, перелом имеет вид Т-образного или крестообразного, с образованием трех или четырех изолированных фрагментов с Х-образным разветвлением перелома на стороне разрыва.

При воздействии твердого тупого предмета, имеющего ограниченную сферическую форму, чаще встречаются два близко расположенных перелома грудины. Оба перелома поперечные с зоной разрыва костной ткани на внутренней пластинке, которые соединены между собой по реберным краям грудины продольными трещинами. При этом, по срединной линии грудной кости от краев поперечных переломов, на внутренней пластинке часто возникают продольные трещины.

При смещении места удара относительно срединной линии, отмечается перемещение зоны разрыва и продольных трещин к краю, противоположному месту воздействия. Нередко на внутренней пластинке отмечается Y-образное разветвление перелома к месту удара. У края грудины, к которому был смещен удар, возникают разрывы задних грудинно-реберных связок.

При ударе в нижний отдел грудины могут формироваться непрямые (конструкционные) переломы грудины вобласти рукоятки или в верхней трети ее тела, с зоной разрыва костной ткани на наружной пластинке и сжатия на внутренней пластинке. Данный непрямой перелом характерен для плоской формы грудной клетки.

Непрямые переломы грудины могут встречаться в случаях действия (падения) большой тяжести на надплечья. Это может объясняться тем, что при этом механизме травмы акромиальные концы ключицы уходят кпереди, а стернальные концы идут кзади и при этом тянут рукоятку грудины назад.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

При прямых (локальных) переломах ключицы признаки сжатия выявляются на передне-верхней поверхности, а растяжения — на задне-нижней поверхности.

Непрямые (конструкционные) переломы ключицы встречаются чаще прямых. Образование их может быть связано с ударом в область плечевого сустава или падением на отведенную руку, когда усилие распространяется по длиннику ключицы. Признаки растяжения при этом наблюдаются на передне-верхней поверхности, а признаки сжатия — на задне-нижней поверхности ключицы.

Второй вариант непрямого перелома — спиралевидный перелом ключицы — может образоваться при ударе в области плечевого сустава под углом спереди или сзади.

Для установления механизма образования повреждений исследование одного или нескольких изолированных костных фрагментовявляется недостаточным.

Как и при любых других видах травмы, судебно-медицинское исследование переломов ребер, грудины, ключицы носит комплексный характер.

Для решения поставленных вопросов необходимо изучить материалы дела (обстоятельства происшествия), установить механизм образования повреждений на одежде, в частности, в местах, соответствующих по локализации переломам костей скелета, а также характер повреждений на теле — ссадин и кровоподтеков.

Таким образом, только комплексное изучение повреждений на одежде и теле, а также особенностей переломов костей грудной клетки с учетом ее морфологических свойств позволяет с большой степенью достоверности определить не только механизм образования переломов, но также место и направление ударного воздействия.

Уважаемый посетитель!

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Ссылка на скачивание — внизу страницы.

Источник

Переломы рёбер

Перело́мы рёбер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер. Перелом одного ребра или переломы небольшого количества рёбер, не сопровождающиеся осложнениями и другими повреждениями, обычно срастаются самостоятельно и не требуют значительных вмешательств или иммобилизации.

Эпидемиология[править | править код]

Переломы рёбер составляют 5-15% всех переломов.

Этиология[править | править код]

Переломы рёбер возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также без прямой травмы (сдавление грудной клетки). Они могут возникать при различных опухолевых, инфекционных заболеваниях, остеопорозе (патологический перелом).

Клиническая картина[править | править код]

Характерны жалобы на выраженную боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле. Поэтому дыхание больного становится поверхностным, что увеличивает риск развития пневмонии как осложнения.

При осмотре можно выявить отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, иногда в месте перелома обнаруживается отек. При пальпации в области перелома отмечают болезненность, нередко — крепитацию и деформацию в виде ступеньки. Характерен симптом «прерванного вдоха», который не выявляют при ушибе грудной клетки, — прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли. Выявляют симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону) и симптом осевых нагрузок — при поочерёдном сдавливании грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях, боль возникает в области дефекта кости, а не в месте сдавления.

Читайте также:  Беременность после травмы позвоночника

Для исключения осложнений проводят пальпацию брюшной полости, аускультацию, измерение ЧСС и артериального давления. При повреждении лёгкого сломанным ребром может возникать кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмо- или гемоторакс.

Осложнения[править | править код]

  • Повреждение внутренних органов или сосудов острым осколком ребра (например, лёгкого с развитием пневмо- или гемоторакса, сердца, печени, селезёнки, органов желудочно-кишечного тракта, межрёберных сосудов, почек), в частности приводящее к кровотечению.
  • Флотация участка грудной стенки.
  • Плевропульмональный шок.
  • Подкожная эмфизема.
  • Инфекционные осложнения (пневмония, гнойный плеврит).

Диагностика[править | править код]

Проводят рентгенографию грудной клетки. Однако при данном методе не всегда удаётся выявить перелом. Поэтому диагноз перелома рёбер обычно устанавливают на основании клинических данных (анамнез, жалобы, объективные данные). Для исключения осложнений проводят клинический анализ крови и мочи.

Заживление переломов ребер[править | править код]

Срастание перелома ребра происходит путём образования мозоли в три стадии: соединительнотканная мозоль, остеоидная мозоль, костная мозоль.[1]

Соединительнотканная мозоль[править | править код]

В месте перелома образуется скопление крови (гематома), в которую мигрируют фибробласты (клетки, вырабатывающие соединительную ткань).

Остеоидная мозоль[править | править код]

Далее происходит превращение соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления (отложения неорганических соединений, составляющих основу нормальной кости). Раньше ошибочно остеоидную мозоль называли «хрящевой».

Костная мозоль[править | править код]

Обогащаясь апатитами (гидроксиапатитами), остеоидная ткань превращается в костную. Сначала костная мозоль рыхлая, по размерам — больше поперечника сломанной кости. Затем начальная костная мозоль уменьшается в размерах, приобретает нормальную архитектонику (фаза обратного развития костной мозоли).

Лечение[править | править код]

При первой врачебной помощи вводят обезболивающее — 1 мл 2% промедола. На время транспортировки грудную клетку туго бинтуют.

В стационаре применяют спиртово-прокаиновую блокаду. Для этого в месте перелома вводят 10-15 мл 1-2% раствора прокаина и, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При устранении боли становится возможным глубокое дыхание и кашель. При сохранении боли блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают анальгин внутрь, отхаркивающие средства.

Прогноз[править | править код]

Прогноз при неосложнённых переломах благоприятен и сращение происходит через 3-4 недели. При переломе нескольких рёбер трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Источники[править | править код]

  1. ↑ Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер. Судебная медицина от Forens Ru

Источник

Особенности формирования переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки

Publication in electronic : 21.05.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/138

Publication in : Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго

г.г. Кемерово, Барнаул

Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с на­учной и практической точки зрения является определение условий и ме­ханизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и пере­ломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречает­ся гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).

При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плос­кости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусто­ронние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопро­вождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последо­вательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструк­ционно-локальном типе разрушения.

При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенны­ми к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:

  1. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
  2. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
  3. сгибательные перело­мы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
  4. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
  5. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
  6. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия ак­тивного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:

  1. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансо­на;
  2. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной ли­нии со стороны действия активного пуансона;
  3. сгибательные перело­мы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
  4. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
  5. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
  6. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Следователь­но, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.

Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разру­шения:

  1. разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
  2. сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от сред­не-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
  3. сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
  4. разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).

Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих повер­хностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плос­костях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При раз­личной твердости травмирующих предметов объем локальных разруше­ний всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.

В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между пред­метами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных пе­реломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направле­ния воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.

Выяв­лено, что объем локальных разрушений при различной твердости травми­рующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.

Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зави­сит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:

  • при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испы­тывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдав­ливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривиз­на) ребер;
  • сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопро­вождается конструкционно-локальным типом разрушения с формирова­нием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибатель­ных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных пере­ломов;
  • при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активно­го пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавли­вания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее на­правление ударного сдавливания.
  • ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направле­нии сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух — сгибательных пере­ломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры незави­симо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.

Источник