Учебная история болезни (Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья)

Учебная история болезни (Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья)

Страницы работы

Содержание работы

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка IV курса

Заведующий кафедрой: доцент

Клинический диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

Гомель 2003

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 10 лет, дата рождения 30.06.92

Дата поступления: 29.03.03 в 16:55

Пол: мужской

Место жительства: город Гомель

Место работы: СШ №, учащийся

Кем доставлен (направлен): травмпункт №2

Через какое время доставлен: после начала заболевания: 24 часа

Диагноз при поступлении: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на:

— боль в области нижней трети левого плеча, в области локтевого сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;

— нарушение функции в виде ограничения подвижности.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного, травма левого плеча 28.03.03 в 17:00 в быту — упал с высоты 1.5 метра на бетонированный пол, ударившись областью левого предплечья, областью левого локтевого сустава и областью правого предплечья. За помощью обратился на следующий день в 15:55 в травмпункт №2 города Гомеля, где диагностирован закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья; множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья. Был направлен в ортопедо-травматологическое отделение ТМО №4 для лечения. На больничном не находился.

ANAMNESIS VITAE

Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

US PRESENS OBJEKTIVUS

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение астеническое; рост 120 см; вес 28 кг. На коже в правой лопаточной области, в области правого плеча и правого предплечья множественные ссадины; кожа других областей розовая, нормальной влажности. Видимые слизистые розовой окраски. Подкожная клетчатка слабо развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 180/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.

STSTUS LOCALIS

1. Визуальный осмотр: видна значительная деформация области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава в виде визуального нарушения формы, обусловленная отеком; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное; полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой; на коже в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава видны кровоподтеки, гиперемия, отечность; треугольник Гюнтера ассиметричен; нарушен опознавательный признак Маркса.

2. Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава; болезненность усиливается при движении; определяется крепитация и патологическая подвижность; мышечная сила в пораженном сегмента 3 балла а в здоровом 5 баллов.

3. Длина конечности:

— относительная: левая — 45 см; правая — 45 см;

— абсолютная: левая — 40 см; правая — 40 см;

— по сегментам: левое плечо — 27 см, левое предплечье — 23 см; правое плечо — 27 см; правое предплечье — 23 см.

4. Окружность конечностей: левое плечо — 18,5 см, левое предплечье — 13,5 см; правое плечо — 17 см; правое предплечье — 12 см.

5. Исследование движений: активные и пассивные движений сохранены, но ограничены; левая конечность — сг/разг 50-0-0, пронацио/супинацио 20-0-10; правая конечность — сг/разг 140-0-0, пронацио/супинацио 90-0-90.

6. Нарушение функций в виде ограничения подвижности.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, сахар крови, ОАМ.

2. Rg-исследование (область локтевого сустава, в двух проекциях — прямой и боковой).

Похожие материалы

• Список вопросов к экзаменам по предметам «Травматология и ортопедия» и «Военно-полевая хирургия»
• Алгоритмы реанимации при некоторых терминальных состояниях
• Повреждения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости: Учебно-методическая разработка для самостоятельной работы студентов

Информация о работе

Уважаемый посетитель!

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Ссылка на скачивание — внизу страницы.

Источник

, . . , . » » . .

. ,

, , , , .

https://allbest.ru

1.

, ,

— 60 ( — 25.07.1951)

—

— .

—

— 19.10.2016, 20:45

:

1) — .

2) — .

2.

, , , .

3.

19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 — . .

4.

— IV , 2014 , — 2015 , 1986

: , . .

, , , , .

. : , , .

5.

. , , . , , , ; , ; — .

— : , . (, ) , , , .

6.

: , , — 18 . , , 1,5 , , .

: , , ; , .

.

3 . ; — /11 3 . — 6 . .

:

:

.

, .

: .

—

, , , .

1,5 V , .

.

:

— 1 ;

— 0,5 . — ;

— III ;

:

— ;

— 2 . ;

— IV .

= 4+8=12 .

. 5 .

.

5 , , . 74 .

.

, , , .

74 ; .

; .

130/80 . . .

. , ; , ; , ; ; .

, , , . ; ; .

: , ; , ; — .

:

, 3 ., , .

, 3 ., , .

, .

— 3 . .

.

, , , . .

:

L. medioclavicularis — 13 .

L. na — 11 .

— 9 .

, , , .

. 1 1 linea costoarticularis sinistra 5 . 7 . .

. . . . , , — , . , . .

, . , . . , , . ; . .

: , . , .

: ( ) , , , ; — : ; .

: , , . : — 90, — 45, 90; : — 150; : —

60 , — 60, — 25, — 30; : — 180, — — 90, — 80; : — 140 , — 40 , — 30 , — 40 , — 30 ; : — 140 , — 25 , — 45; : — 20, — 30

: — 63 : — 34 , — 29 , — 61 : — 32 , — 29 . — 88 : — 46 , — 42 . — 88 : — 46 , — 42

: .

: .

7.us localis

. , — , , , , , . : — 63 : — 34 , — 29 , — 61 : — 32 , — 29 .

— , .

— , .

a. radialis — .

, . , , , .

8.

(20.10.2016):

Hb — 130 /

— 3,68 /

— 0,9

— 9 /

— 20 /

— 4 %

— 60 %

— 20 %

— 5%

: .

(20.10.2016):

— —

— 1015

—

— 2 — 3

: .

(20.10.2016):

— 71 /

— 17 /

— 2,4

— 61 /

— 0,30 /

— 0,32 /

— 4 /

Na — 141 /

Cl — 105 /

— 4,8 /

: .

(19.10.2016) — .

(20.10.2016):

— , , .

(19.10.2016): — , ; .

(20.10.2016): — IV , ( TNM — , , , , , , , , , — 1 — IV .

9.

— , , , .

— 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 — . .

— — IV , 2014 , — 2015 , 1986

: , . .

: — : , .

— . , — , , , , , . : — 63 : — 34 , — 29 , — 61 : — 32 , — 29 .

— , .

— , .

a. radialis — .

, . , , . .

— .

1) , :

2) . . , — . : , — .

3) , , , . . .

4) . , , . . , ; . , — , .

5) , ( , ), , , , , ;

6) — , , . R- , , , , , , .

:

— .

— (19.10.2016): — , ; .

(20.10.2016): — IV , ( TNM — , , , , , , , , , — 1 — IV .

— : , , , .

— .

10.

: , : , , , — 90, 40 — 45, 8 — 10 . , , , ;

( , .), . , , , . . . , , . . , (, .), , , ( , .). . , . (, .) . : sulcus bicipitalis lateralis sulcus cibitalis lateralis. brachialis brachioradialis , , , . , , , . . . . . . — . . , — , , . . -, , , . .

. . — . . , . . , . . , . .

. , 1,5 — 2 . . . . , 6 . : 1) (, , .); 2) ; 3) ; 4) ; 5) . . , 1 — 1,5 . 3 — 4 , —6 —7 . 4—6 , — 6 — 1 . 1 .

, , 6 — 9 . . , — , . . . , , . sulcus bicipitalis lateralis . . , . , . , , , . : , . , 1 . , , 1 . .

. . 5 — 6 , . . 1 — 1,5 , , . . , , . 2 . . . — . . 0,5 — 1 . . . . ( ) . . . . . . . . . , .

:

: 40 1% , ; , , . 90, , 40 — 45. , . .

1) ;

2) 15;

3) :

Rp: Sol. Analgini 50% — 2 ml

D.t. d. 10 in. amp.

S: / .

Rp: ab. Vitrum 50

D.S: 1 .

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. 30 in caps.

S: 1 2 30

11.

29.10.2016 — . : , , . -, , , . . , . — 36,6. , . — 18 . , . — 74 /. , , . A — 130/80 .. . , , . . , , . — , 15;

31.10.2016 — , .

: , , . -, , , . — 36,6. , . — 18 . , . — 74 /. , , . A — 130/80 .. . , , . . , , . — , 15, .

12.

19.10.2016, 20:45, , , , .

, — 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 — . .

: — . , — , , , , , . : — 63 : — 34 , — 29 , — 61 : — 32 , — 29 .

— , .

— , .

a. radialis — .

, . , , . .

(19.10.2016): — , ; .

(20.10.2016): — IV , ( TNM — , , , , , , , , , — 1 — IV .

— : — 40 1% . , . .

;

15;

:

Rp: Sol. Analgini 50% — 2 ml

D.t. d. 10 in. amp.

S: / .

Rp: ab. Vitrum 50

D.S: 1 .

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. 30 in caps.

S: 1 2 30

:

1) ;

2) , ;

3) — , ;

4) 2 ;

5) 1 .

— , .

1) . . ., . .., . . .;

2) . . .

Allbest.ru

• ; ; II , . . .

  [20,3 K], 23.03.2009

• , , . : .

  [18,5 K], 23.03.2009

• . . . . . . .

  [14,1 K], 23.03.2009

• , . . — . .

  [18,0 K], 22.05.2012

• , . : . , .

  [14,3 K], 23.03.2009

• , . . — . .

  [25,2 K], 30.05.2014

• 0.5 1. 1 150 . .

  [21,0 K], 03.05.2009

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

Перелом обеих костей предплечья в средней трети

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Категории МКБ: Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей (S52.4)

Общая информация

Краткое описание

Перелом тела (диафиза) костей предплечья со смещением — нарушение целостности костной ткани тела плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Код протокола: 21-171б «Перелом обеих костей предплечья в средней трети»

Профиль: хирургический

Этап: стационар (лечение с оперативным вмешательством)

Цель этапа: Своевременная диагностика перелома костей предплечья, оперативное лечение, профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.

Период протекания

Описание:

Длительность лечения (дней): 8.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Данный протокол рассматривает конкретный вид перелома диафизов костей предплечья.

1. Открытый (инфицированный перелом).

2. Закрытый перелом.

— поперечные;

— косые;

— винтообразные;

— продольные;

— оскольчатые (сегментарные).

По виду смещения фрагментов:

— по ширине;

— по длине;

— под углом;

— ротационные.

Факторы и группы риска

— детренированность;

— неосторожные резкие движения;

— старческий возраст.

Диагностика

Критерии диагностики:

1. Болевой синдром в травмированном сегменте.

2. Ограничение или отсутствие подвижности конечности.

3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.).

4. При пальпации — патологическая подвижность, крепитация костных обломков предполагаемого травмированного участка предплечья.

5. Рентгенологические признаки перелома диафиза костей предплечья со смещением.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое обследование травмированного плеча в 2 проекциях.

2. Электрокадиография.

3. Общий анализ крови.

4. Общий анализ мочи.

5. Коагулограмма.

6. Биохимический анализ крови.

7. Серологическое обследование на сифилис.

8. ВИЧ.

9. HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

При неустраняемом смещении, нестабильном стоянии отломков проводится оперативное лечение: остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция: открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.

Другие типы операций:

1. Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.

2. Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.

3. Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней и внешней фиксации.

Контроль репозиции отломков — после операции в течение 2 суток и через 10 дней. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно.

Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.

Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:

1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.

2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:

1. Пациентам 1-2 групп риска — цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0;

2. Пациентам 3 группы риска — цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе

3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

— правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования;

— заживление послеоперационной раны первичным натяжением;

— отсутствие осложнений после лечения.

* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
   1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер. с англ. /под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 1248 с.
   2. Blow-out fractures. EBM Guidelines.25.06.2001 : Antti Pihakari. Article ID: ebm00372 (018.104)© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
   3. Work Loss Data Institute. Forearm, wrist, and hand. Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2004. 67 p

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник