Удалять или не удалять?

Нарушение заживления переломов костей

Вследствие нарушения репаративного остеогенеза происходит замедленное сращение костей, а в некоторых случаях это приводит к их несращению и образованию ложного сустава (псевдоартроз). Причиной этого могут быть общие и местные факторы.

• Факторы нарушения заживления переломов
• Несросшийся перелом
• Псевдоартроз
• Оперативное лечение больных с ложными суставами
• Неправильное сращение кости

Факторы нарушения заживления переломов

К общим факторам относятся: ​​нарушение функции эндокринных желез, беременность, авитаминоз, острые и хронические инфекционные заболевания, расстройства трофики т.д.

Местные факторы являются ведущими среди причин нарушения репаративного остеогенеза. Их можно разделить на три группы (Д. В. Руда, 1976):

1. Ошибки при лечении: недостаточная репозиция отломков и неустраненных интерпозиций мягких тканей между ними, ненадежная иммобилизация после репозиции и частая замена гипсовых повязок, слишком обширное скелетирование кости во время операции (нарушается кровоснабжение), применение неадекватных фиксаторов для остеосинтеза (нестабильная фиксация) и др.

2. Факторы, связанные с тяжестью травмы и ее осложнениями: множественные и открытые переломы, массивное повреждение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов), нагноение и остеомиелит.

3. Причины, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей перелома: локализация, степень кровоснабжения (перелом головки или шейки бедренной кости, ладьевидной кости) и другие.

Нарушение репаративного остеогенеза при переломах костей ведет к замедленной консолидации (сращения) отломков, к несращению их или образованию ложного сустава (псевдоартроз), иногда — к неоартрозу (новому суставу). Под замедленной консолидацией перелома понимают такие случаи, когда не произошло костное сращение отломков в общепринятые нормальные сроки для конкретной локализации перелома.

Несросшийся перелом

Несросшимся переломом называют такой, при котором после двойного срока, необходимого для сращивания данной кости, клинически выявляют боль и патологическую подвижность в месте перелома, рентгенологически — щель между отломками при еще закрытых (костнонезарощених) костно-мозговых полостях отломков. Если есть костная заращение этих полостей замыкающими пластинками, это говорит о сложившемся ложном суставе (псевдоартроз).

Итак, дифференцировать несросшийся перелом от псевдоартроза можно клинически за болью в месте перелома, который возникает во время движений и нагрузки конечности, и рентгенологически — за отсутствием заращениея костно-мозговых полостей.

Все последствия нарушения репаративного остеогенеза патогенетически взаимосвязаны, зависят от причинных факторов и качества лечения. Во время движения отломков происходит постоянное травмирование свежих структур костной мозоли, включая новообразованные сосуды.

При сохранении способности человеческого организма к репаративному процессу в области перелома появляются компенсаторные изменения в виде краевых разрастаний, которые в той или иной степени постепенно уменьшают патологическую подвижность отломков. Образуется гипертрофический или гиперваскулярний мозоль, при которых преобладают процессы костеобразования над процессами рассасывания кости. Несмотря на образование значительного веретенообразного загрубения в области перелома, клинически определяют патологическую подвижность, болезненность, рентгенологически костного сращения между ними не видно. Щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью.

Далее регенеративный процесс при замедленном сращении может идти в двух направлениях, что зависит от ряда факторов. Если отломки сжимаются между собой, а при их нагрузке (физиологическое сокращение мышц, дозированная нагрузка в повязке) действующая сила совпадает с осью поврежденного сегмента и идет перпендикулярно к линии перелома, то волокнистая соединительная ткань превращается в хрящевую, а затем — в костную, т.е. наступает вторичное сращение костей, хотя происходит оно довольно долго.

Если сила будет действовать не по оси сегмента, совпадать или приближаться к линии перелома, то кости не срастутся, и постепенно сформируется гипертрофический ложный сустав. Характерными клиническими признаками ложного сустава является патологическая подвижность и отсутствие боли на месте перенесенного перелома, рентгенологическими — закрытие костно-мозговых полостей (наличие запирающих пластинок) и щель между отломками

Преобладают процессы рассасывания костной ткани над костеобразованием. Концы отломков становятся тоньше и заостренными, а щель между ними шире. Параосальные костные наслоения исчезают. Обломки между собой соединены соединительной тканью, которая наименее дифференцированная и не требует хорошего кровоснабжения. При значительной патологической подвижности между отломками формируются щель и типичный гиповаскулярний (атрофический) псевдоартроз.

Псевдоартроз

Зачастую бывает псевдоартроз большеберцовой кости, реже — костей предплечья, плеча и бедра.

При длительном псевдоартрозе щель на время заполняется слизеподобной жидкостью, а концы отломков от трения покрываются грубоволокнистым хрящом, шлифуются, участок охватывается фиброзной капсулой и таким образом возникает новый сустав (неоартроз).

Лечение по поводу переломов костей с нарушением репаративного остеогенеза включает общие и местные средства.

Общие средства лечения заключаются в повышении имуннореактивних сил организма, тонуса мышц, улучшении гемодинамики, обменных процессов и т.д. Для этого применяют полноценное, богатое белками и витаминами, питание, анаболические стероиды (нерабол, кортикотропин), мумие, экзогенную ДНК т.д. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (общее кварцевание, теплые укутывания и т.п.).

Местное лечение заключается в создании оптимальных условий для сращения кости путем репозиции и обездвиживания отломков, нормализации местного крово- и лимфо обращения и трофики тканей, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений.

При замедленной консолидации сращения костей достигают консервативными методами — надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов.

Если перелом не срастается в нормальный для него срок и сопровождается гипертрофическим мозолью, то целесообразно продолжить фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, а лучше — аппаратом Илизарова или другим аппаратом с функциональной нагрузкой конечности. Одновременно следует применять комплекс общих и местных средств лечения, которые бы стимулировали сращения кости.

В тех случаях, когда после травмы прошло два средние сроки, необходимые для сращения кости конкретного сегмента (локализации), а сращения нет, то рассчитывать на успех консервативного лечения нельзя.

Оперативное лечение больных с ложными суставами

Оперативное лечение больных с ложными суставами применяют давно, и методы его совершенствуются по мере развития науки. При псевдоартрозе, который образовался после закрытого перелома, в свое время методом выбора был металлоостеосинтез с костной пластикой.

После обнажения участка псевдоартроз освобождают от рубцов и освежают костные отломки, которые после репозиции прочно фиксируют металлическим стержнем, убитым интрамедуллярного. Затем участок псевдоартроза перекрывают костным аутотрансплантатом, который берут из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости или крыла подвздошной кости, используют аллотрансплантаты (консервированные трупные) или ксенотрансплантаты (бычью кость). Трансплантат тесно подгоняют губчатой ​​поверхностью к обнаженному слою участка псевдоартроза и прочно фиксируют проволокой или болтами. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки, которой иммобилизуют конечность до сращивания кости.

При тугом псевдоартрозе без смещения отломков хороших результатов достигают с помощью менее травматического операции — костной пластики с Хахутовым. После обнажения участка псевдоартроз со стороны раны поднадкостничной в обоих отломков вырезают одинаковой ширины трансплантаты. Их длина в одном из отломков должна составлять 2 / с, а во втором — 1 / с общей длины трансплантата. Трансплантаты перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щель псевдоартроза, а меньшей заполнить образовавшийся дефект после перемещения. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой до сращения кости.

При гиповаскулярном псевдоартрозе оправдала себя операция декортикации, которая обновляет процессы регенерации. После вскрытия всех мягких тканей в области псевдоартроза поднадкостничной долотом сбивают тонкие пластинки коры так, чтобы они содержались на надкостнице с прилегающими к нему мягкими тканями. Выполнив круговую декортикацию, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.

Для возбуждения репаративного остеогенеза и улучшения кровоснабжения участка псевдоартроз некоторые хирурги долотом делают насечки мозоли и кости на глубину 2-3 мм в виде еловой шишки. Весьма проблематично было лечение больных с инфицированным псевдоартрозом, осложненным остеомиелитом, и после открытых переломов. Лечение затягивалось на многие месяцы и даже на годы, поскольку открытое оперативное лечение можно проводить не ранее 6 месяцев после заживления нагноившейся раны или закрытия свища.

Чтобы ускорить срастание инфицированного псевдоартроза, применялась операция Стюарда-Богданова, или внеочагового обходного полисиностоза, а при дефектах большеберцовой кости — операция Гана — перемещение малоберцовой кости под большеголенную.

Разработка и воплощение в травматологическую практику компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова открыло новую эпоху, которая в корне изменила тактику лечения при псевдоартрозах, в том числе осложненных остеомиелитом и дефектами кости.

Применение аппаратного остеосинтеза позволяет устранить деформацию, создает стабильную фиксацию поврежденного сегмента, обеспечивает движения в прилегающих суставах, позволяет нагружать конечность. Однако при гиповаскулярном псевдоартрозе процесс срастания кости даже в аппарате остается замедленным, и поэтому нужно дополнительно применять костную пластику.

Больных с нагноительных процессами в области псевдоартроза лечат по общим правилам гнойной хирургии в условиях аппаратного остеосинтеза.

При псевдоартрозах, осложненных остеомиелитом, даже когда есть свищ, применение аппарата и создание стабильной фиксации приводит к усилению регенерации, затуханию воспалительного процесса, закрытию свища и сращению кости. Если есть сформированный секвестр, проводят секвестрэктомию в аппарате или перед его наложением. С помощью аппаратного остеосинтеза удается сократить срок лечения больных и добиться сращения кости.

При дефектах кости накладывают 4-кольцевой (или больше) компрессионно-дистракционный аппарат, проводят однополюсную, а при больших дефектах — двухполюсную остеотомию (компактотомию) в метафизарном (губчатом​​) участке кости. После образования первичного клеточного регенерата (7-10 дней) начинают опускать средний фрагмент кости в сторону дефекта. Опускания проводят очень медленно, по 1 мм в сутки (в один или два приема по 0,5 мм), сближением между собой средних колец аппарата. По мере расширения пространства в области остеотомии он заполняется новым регенератом, постепенно растет.

При достижении сближения концов костных отломков в месте бывшего дефекта, создают некоторую их компрессию, чтобы вызвать некробиоз и стимулировать местный репаративный процесс и сращение отломков. Для полного костного сращения аппарат следует содержать в нейтральной позиции в течение 2,5-4 мес. Этот способ лечения позволяет устранять дефекты костей на значительном протяжении (15 см и более).

Неправильное сращение кости

Неправильно сросшимся называют перелом, при котором кость срослась с отклонением от ее анатомической оси и нарушением статикодинамической функции.

У больных с переломами костей, которые не лечились или неправильно лечились, кости срастаются преимущественно со смещением отломков. При неправильно сросшихся внутрисуставных переломах является инконгруентность суставных поверхностей или нарушения угловых соотношений сустава, ведет к нарушению функций конечности, контрактуры, развития посттравматического деформирующего артроза и вторичных статических деформаций.

При диафизарных переломах кости неправильно срастаются, если есть полная репозиция отломков, наложена неполноценная гипсовая повязка или ее преждевременно снят, в результате чего обломки повторно смещаются.

Очень часто отломки не управляются скелетным извлечением, когда не соблюдаются правила репозиции и не используют корригирующих тяг, или обломки вторично смещаются вследствие преждевременного снятия извлечения. Бывают случаи неправильного сращения костей, если больной нарушает режим лечения.

Лечение больных с неправильным сращиванием костей проводят тогда, когда нарушается функция конечности или имеет место укорочение нижней конечности. Укорочена верхняя конечность с сохраненной осью и функцией лечению не подлежит. Следует устранить угловое смещение отломков у детей, поскольку с возрастом деформация будет увеличиваться.

В случае неполного сращения диафизов костей деформацию можно устранить закрытым способом под наркозом. Неправильно сросшиеся диафизы и эпифизы требуют оперативного лечения. Чаще всего проводят остеотомию на верхушке деформации диафиза с фиксацией отломков металлическим фиксатором и последующим лечением, как и при свежих переломах. Сросшиеся отломки, смещены в ширину, во время операции выделяют, освежают, открывают костно-мозговые полости, а после репозиции проводят металлоостеосинтез.

Околосуставной остеотомией ограничиваются при нарушении оси конечности после внутрисуставного перелома, который обязательно требует восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Смещенный отломок отделяют до мозоли, репонируют под визуальным контролем и фиксируют так, чтобы совпадали суставные хрящевые поверхности. Если такая операция невозможнп, то проводят артропластику (локтевого, тазобедренного, коленного), артродез (голеностопного, коленного) или эндопротезирование (тазобедренного, коленного, локтевого суставов) у пожилых людей.

Источник

Что нужно знать о титановых ортопедических имплантатах

.

Ортопедический имплантат — это операция, посредством которой устройство помещается в организм человека. Цель состоит в том, чтобы восстановить функцию и прочность части тела, заменив поврежденную конструкцию. Примечательно, что имплантаты обычно используются в качестве крайней меры, если попытки залечить повреждение не удаются. Люди используют различные виды имплантатов уже более столетий. Титан традиционно считается биосовместимым металлом, и если титан чистый, то говорят, что он состоит из 99% титана и в нем очень мало следов никеля.

Различные титановые ортопедические имплантаты используются для различных видов процедур. Поскольку любая процедура ортопедического имплантации сложна, важно иметь достаточно информации о проблемах, операциях и имплантатах, используемых для лечения проблем.

Какой металл используется в ортопедической хирургии?

Ранее имплантаты изготавливались из золота, серебра, свинца и алюминия. Одним из последних открытий стало использование титана. В настоящее время, после многих лет испытаний, доказано, что из всех металлических имплантатов в организме человека титановые имплантаты являются наиболее подходящими типами по ряду причин. Наиболее важными причинами являются то, что он может длиться долго, по сообщениям, 20 лет. Еще одной важной особенностью является то, что он не подвержен коррозии в организме человека и легко воспринимается организмом, поскольку он более устойчив к опасным реакциям.

Но это еще не все. На самом деле, есть длинный список возможностей для титана. Наиболее важные факторы:

• Он имеет низкую плотность и вызывает раздражение у людей.
• Это доказано, чтобы быть сильным.
• Он очень устойчив к окислению.
• Титан не является магнитным и нетоксичным.
• У него легкая масса.
• Он менее подвержен аллергии по сравнению с другими металлами.
• Это менее жесткий и простой в использовании.

Два отрицательных момента титанового имплантата:

• Это может привести к аллергическим симптомам, хотя исследователи считают, что пациенты не имеют аллергии на титан, но имеют аллергию на примеси в титане, которые включают никель, хром, а также кадмий.
• Поскольку титан хорош в металлических категориях, он является дорогостоящим металлом, и не многие люди могут себе это позволить.

Чтобы выяснить, есть ли у человека аллергия на титан или нет, перед операцией проводится тест. Название теста — MELISA. Этот тест очень точный и берет образец вашей крови, чтобы проверить, чувствительна ли она к титану или нет.

Какие бывают виды ортопедических имплантатов?

Существуют разные виды ортопедических хирургических имплантатов. В зависимости от вида травмы, области тела, которая травмируется, и типа необходимого имплантата, в одной процедуре могут использоваться различные имплантаты. Три наиболее распространенных типа имплантатов — это винты, пластины и протезы.

Существует два типа ортопедических винтов: плоские и с крестообразной головкой. Винты являются вездесущими устройствами. Ожидается, что для восстановления сломанных костей или восстановления устойчивости в слабых областях ортопеды будут использовать винты. Обычно эти винты не удаляются позже, они собираются остаться там. Чтобы имплантировать эти винты, в кости пациента делается отверстие для винта.

Вторым типом хирургических имплантатов, как уже упоминалось выше, являются пластины. Пластины были впервые использованы более 50 лет назад в 1886 году для фиксации переломанных костей. Как и винты, существуют также различные типы пластин, которые используются в ортопедических процессах имплантации.

• Опорные пластины удерживают переломы вместе в конце длинных костей. Они также держат нестабильную кость.
• Нейтрализующие пластины используются для охвата области перелома.
• Перемычки обеспечивают длину и выравнивание и стабилизируют область.
• Натяжные пластины закрепляют пораженную область до заживления.
• Компрессионные пластины восстанавливают кости с помощью давления.

Последний тип хирургических имплантатов, представленных в этой статье, — это протезы. Существует множество протезов, используемых ортопедами для замены суставов и костей. В настоящее время многие атлеты делают протезы на коленях и бедрах, и это позволяет им восстановить полное движение и облегчить боль в поврежденном суставе за короткий промежуток времени. Для этой процедуры используются надлежащие знания о разнообразии хирургических имплантатов, которые могут помочь лучше понять сами процедуры. Несколько примеров:

• Для переломов шеи используется протез Остина Мура
• Для замены локтевого протеза Бакси
• Для фиксации межпочвенных переломов используется ноготь Эндера.
• Для фиксации позвоночника используется стержень Luque
• Для замены локтевого сустава используется протез

Симптомы титановой аллергии могут быть следующими, но не у всех есть и проявляются одинаковые симптомы. Они есть:

• Боль и воспаление, возникающие на месте операции
• Усталость
• Симптомы также могут быть головные боли
• Генерализованные реакции кожи, в том числе экзема и крапивница.

Может ли человек получить МРТ, несмотря на наличие титанового имплантата?

Это один из наиболее подходящих материалов для хирургических имплантатов. Таким образом, это безопасно, и человек с титановым имплантатом может пройти МРТ без какого-либо страха или колебаний.

Это следует учитывать, что; Титан не подходит для всех типов телосложения, и некоторые могут показывать реакцию, тогда как другие могут не показывать. Это общая проблема, поскольку у всех людей нет одинакового типа телосложения, а анатомии разные. Следовательно, тела могут показывать различные реакции на вещества вокруг них. Здесь не о чем беспокоиться. Боли в суставах, переломы теперь можно облегчить и исправить с помощью титановых хирургических имплантатов. Имплант поможет восстановить силы тела. Просто важно помнить, что тест MELISA должен проходить тестирование перед тем, как пройти процедуру, чтобы убедиться в отсутствии аллергии.

Источник