Задача 3*
Содержание статьи
Определите
тип гипоксии, назовите возможные причины
возникновения и механизмы её развития.
130 | |
ратмО2(мм рт.ст.) | 158 |
рAО2(мм рт.ст.) | 88 |
раО2(мм рт.ст.) | 61 |
раСО2(мм рт.ст.) | 59 |
рvO2(мм рт.ст.) | 16 |
SaO2(%) | 88 |
SvO2(%) | 25 |
МОД (л/мин) | 2,85 |
МОК (л/мин) | 8,5 |
рН | 7,25 |
МК (мг%) | 20,0 |
ТК (мэкв/сут) | 60 |
Hb | 140 г/л |
Заключение
Смешанный:
респираторный и циркуляторный типы
гипоксии. О респираторном типе,
обусловленным гиповентиляцией,
свидетельствует снижение рaО2,
повышение раСО2
и низкий МОД. На циркуляторный тип
указывает высокая артериовенозная
разница по О2:
SaO2‑SvO2.
Снижение рН обусловлено накоплением
лактата и Н2СО3
в крови. Функция почек, судя по их
способности секретировать Н+,
не нарушена. Об этом свидетельствует
высокое значение ТК.
Задача 4*
НbО2
артериальной крови 70%, венозной — 40%,
рСО2
55 мм рт. ст. ЧДД 25 в мин, ЖЕЛ 1,5 л; ЧСС 90 уд.
в мин, МОС 6 л. Кислородная емкость крови
30 об.%, ОЦК 4,9 л (масса тела — 70 кг).
Количество эритроцитов — 5,7 х 1012/л,
содержание гемоглобина — 177 г/л, количество
лейкоцитов — 12х109/л,
лейкоформула: Э–2, П–3, С–75, Л–16, М–4.
Решение
1.
Артериальная гипоксемия
(НbО2
арт. кр. 70%) и
гиперкапния
(рСО2
55 мм рт. ст.) — критерии глобальной
стадии дыхательной недостаточности
(ДН). Изменения спирографических
показателей (тахипноэ — ЧДД 25 в мин;
снижение ЖЕЛ до 1,5 л) указывают на
нарушение вентиляции легких — ДН
вентиляционного типа за счет рестриктивного
механизма.
2.
Гемодинамические показатели:
тахикардия (ЧСС
90 уд. в мин), увеличенный
сердечный выброс
(МОС 6 л) —
признаки компенсаторной гиперфункции
сердечно-сосудистой системы.
3.
Со стороны эритроцитарной системы
проявления компенсации:
эритроцитоз
(количество эритроцитов 5,7&s;1012/л,
содержание гемоглобина 177 г/л),
увеличена кислородная емкость крови
(30 об.%).
4.
Вследствие
компенсаторного повышения потребления
кислорода тканями
и активации тканевого дыхания увеличена
артериовенозная разница по кислороду
(АВР по кислороду = НbО2
арт. кр. — НbО2
вен. кр. = 70%-40% = 30%).
5.
Гипоксия дыхательного типа,
критерием которой является артериальная
гипоксемия.
6.
Причина гипоксии — вентиляционная
дыхательная недостаточность,
бронхолегочная, рестриктивного типа,
глобальная стадия, вследствие воспаления
легких. На это указывают общий признак
воспаления — продукционный нейтрофильный
лейкоцитоз, и местный — нарушение
функции легких, проявившееся уменьшением
ЖЕЛ, тахипноэ, изменением газового
состава крови. Механизмы компенсации
выявлены со стороны неповрежденных
систем кислородного бюджета организма:
сердечно-сосудистой, эритроцитарной и
тканевых дыхательных ферментов.
ЭкстремальныЕ состояниЯ Задача 1
У
мужчины 28 лет множественные переломы
костей конечностей и ушибы туловища в
результате автомобильной катастрофы.
В стационар доставлен через 1 час после
травмы в тяжелом состоянии: сознание
спутанное; он бледен, покрыт «холодным»
липким потом; зрачки узкие со слабой
реакцией на свет; дыхание редкое,
поверхностное; тоны сердца приглушены;
пульс едва прощупывается; артериальное
давление 60/40 мм.рт.ст.; признаков наружной
или внутренней кровопотери нет.
Вопросы
1. Какое состояние
развилось у пациента в результате
травмы? На какой стадии его развития
находится пациент?
2. Каковы возможные
варианты дальнейшего развития этого
состояния у данного пациента?
3. Каков патогенез
дыхательных и циркуляторных расстройств
у пациента?
4. Какие методы
неотложной терапии необходимо проводить
для «выведения» пациента из этого
состояния?
Источник
Какое патологическое состояние развилось у пациента после введения ему антибиотика? Приведите аргументы в пользу Вашего заключения
Каковы основные звенья механизма развития этого патологического состояния?
Судя по клинической картине, это состояние имеет несколько стадий. Назовите их и охарактеризуйте особенности патогенеза каждой из стадий; укажите симптомы, подтверждающие правильность Вашей версии.
Каковы меры неотложной медицинской помощи по выведению пациента из этого состояния?
Мужчина 55 лет вызвал врача неотложной помощи. При осмотре: состояние пациента средней тяжести. Обращает внимание выраженное двигательное и речевое возбуждение. Жалуется на появившиеся около полутора часов назад острую загрудинную боль, чувство нехватки воздуха, резкую боль в области левого плеча. АД 180/120 мм рт.ст. Указанные симптомы появились после затяжного эпизода сильного психоэмоционального перенапряжения. Принятые пациентом до приезда врача валидол и нитроглицерин не устранили сильной боли за грудиной. Вскоре состояние пациента резко ухудшилось: он стал «заторможен», АД 60/40 мм рт.ст., тахикардия; резко снизилась двигательная активность, дыхание стало поверхностным. По изменениям на ЭКГ врач установил диагноз «Инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка». Больной в тяжёлом состоянии доставлен в кардиологическое отделение больницы.
Вопросы
Какой патологический процесс (или процессы) развился (или развились) у пациента в связи с инфарктом миокарда левого желудочка? Ответ обоснуйте.
Каковы его (их) причина и стадии? Охарактеризуйте патогенез каждой из стадий.
Каковы принципы неотложной терапии данного процесса?
Возможно ли развитие недостаточности кровообращения и почечной недостаточности у пациента, если АД в течение нескольких часов не будет повышаться выше уровня 60/40 мм рт.ст.? Аргументируйте Ваш ответ.
У мужчины Н. 28 лет множественные переломы костей конечностей и ушибы туловища в результате автомобильной катастрофы. В стационар Н. доставлен через час после травмы в тяжёлом состоянии: сознание спутанное, он бледен, покрыт липким потом, зрачки узкие со слабой реакцией на свет, дыхание редкое, поверхностное, тоны сердца приглушены, пульс едва прощупывается, АД 60/40 мм рт.ст., признаков наружной или внутренней кровопотери нет.
Вопросы:
Какое состояние развилось у Н.в результате травмы? На какой стадии его развития находится Н.?
2. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у Н.?
Каков патогенез дыхательных и циркуляторных расстройств у Н.?
Какие методы неотложной терапии необходимо проводить для «выведения» Н. из этого состояния?
В стационар поступил пациент 55 лет с жалобами на появившиеся около полутора часов назад (после сильного психоэмоционального перенапряжения) острую загрудинную боль и чувство удушья. Принятый пациентом нитроглицерин не устранил боли.
При поступлении: АД 75/55 мм рт.ст., тахикардия; гиподинамия; гипорефлексия; дыхание частое, поверхностное. По данным ЭКГ поставлен диагноз «Обширный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка».
Несмотря на интенсивную терапию, у больного развился отёк лёгких, дыхание стало судорожным и редким, возникли грубые нарушения сердечного ритма, больной потерял сознание. Погиб пациент в результате нарастающей асфиксии.
Вопросы:
Источник
Перелом
Перелом – это нарушение целостности кости. В зависимости от его характера, образуется либо два отломка, либо два и более осколка. Конечно же, в этом случае кость временно не может выполнять свои функции – обеспечение опоры и движения.
В организме есть механизм, отвечающий за восстановление: костная ткань может срастаться. Но для того чтобы это произошло быстро и правильно, нужно правильно сопоставить и зафиксировать отломки.
Решением этой задачи и занимается врач-травматолог.
В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-травматолога-ортопеда.
- Первичная консультация — 2 700
- Повторная консультация — 1 800
Записаться на прием
Причины
Для того чтобы кость сломалась, необходимо наличие одной из следующих причин:
- Сильный удар каким-либо предметом. В том месте, где он пришелся, кость может сломаться.
- Падение. Зачастую оно происходит с высоты. Но иногда для того, чтобы что-то сломать, достаточно упасть с высоты собственного роста.
- Сильное сдавление кости. Например, обломками различных обвалившихся массивных конструкций.
- Чрезмерное насильственное движение. Например, часто происходит винтообразный перелом большеберцовой кости при повороте ноги, например, во время катания на коньках.
Симптомы
Для всех видов переломов костей характерны определенные общие симптомы:
- Боль. Во время травмы она сильная, острая, а после становится тупой. Усиление боли при осевой нагрузке.
- Деформация. Если отломки смещаются относительно друг друга, то нога или рука принимает неестественную форму.
- Припухлость. Она начинает нарастать сразу после травмы.
- Подкожное кровоизлияние – гематома. Острые отломки костей повреждают мелкие кровеносные сосуды, и кровь из них изливается под кожу.
- Нарушение функции. Если попросить пострадавшего пошевелить поврежденной ногой или рукой, то это не получится сделать из-за сильной боли, растяжения мышц и повреждения связок.
Наиболее опасны переломы костей черепа, позвонков, ребер, тазовых костей. Они могут приводить к повреждению внутренних органов и нервной системы. Опасность также представляют множественные переломы, они могут привести к шоковому состоянию.
Признаки перелома
Существуют относительные и абсолютные признаки перелома. Среди относительных следующие:
- Гематомы по причине внутреннего кровоизлияния из-за травмы сосудов. В зоне перелома наблюдается отечность и большая гематома, прикосновение к которой вызывает острую боль.
- Режущая и нестерпимая боль в пораженной области. В редких случаях люди теряют сознание от болевого шока.
- Невозможность пошевелить конечностью (полная потеря двигательной функции).
- Отечность мягких тканей свидетельствует о переломе или вывихе.
Абсолютные признаки перелома:
- При открытых переломах отчетливо видны осколки, а при закрытых обнаруживается искривление кости и неестественная позиция (разрыв мягких тканей отсутствует).
- Появление щелчков и хрустов, а также излишней подвижности в пораженной зоне.
- Потеря двигательной функции (человек не может пошевелить конечностью и испытывает острую боль). Часто симптомы напоминают сильный ушиб или вывих, поэтому требуется дифференциальная диагностика.
Виды переломов
Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.
Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.
Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).
Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:
- Винтообразные – происходит проворачивание костей.
- Оскольчатые – это травмы, которые сопровождаются дроблением костей и проникновением осколков в мягкие ткани.
- Поперечные – линия перелома примерно перпендикулярна оси трубчатой кости.
- Клиновидные – кости вдавливаются друг в друга при ударе.
- Продольные – линия перелома примерно параллельна оси трубчатой кости.
- Косые – на снимке виден прямой угол между осью кости и линией перелома.
Открытый перелом
Легко определяется травматологом, поскольку осколки кости отчетливо видны из-за разрыва мягких тканей. Это самая тяжелая степень, потому что в открытую рану быстро проникают инфекции и болезнетворные бактерии. При несвоевременном обращении к врачу может начаться развитие гангрены. Если не начать лечение, то возможен летальный исход.
Закрытый перелом
Характеризуется нарушением целостности кости без разрыва мягких тканей и проникновения инфекции. Часто наблюдается смещение костей, поэтому для точной диагностики специалисты используют рентгенографию. В эту категорию также входят трещины, которые вызывают острую боль и нарушают подвижность конечности. Если не проводить лечение трещины, то возможна деформация костной ткани.
Первая помощь
При подозрении на перелом нужно обеспечить пострадавшему полный покой, обездвиживание, надежную фиксацию области предполагаемого перелома. Например, руку можно уложить в косынку, примотать бинтами или обрывками одежды к туловищу, плотной доске или куску арматуры. Ногу можно прибинтовать к арматуре, к доске, к здоровой ноге.
При подозрении на перелом позвоночника нужно уложить человека на плотный деревянный щит или на любую плотную ровную поверхность. В зависимости от тяжести травмы, нужно немедленно либо отвезти пострадавшего в травмпункт, либо вызвать «Скорую помощь». В многопрофильной клинике ЦЭЛТ лечением переломов занимаются высококвалифицированные врачи-травматологи.
Диагностика
Повреждение костей легко выявляется во время рентгенографии. На рентгеновских снимках хорошо видна трещина или линия перелома. Если возникают сомнения, то проводят компьютерную томографию – исследование, которое помогает еще более точно и детально оценить состояние костей.
Наши врачи
Врач травматолог-ортопед, заведующий службой малоинвазивной травматологии и ортопедии
Стаж 36 лет
Записаться на прием
Врач травматолог-ортопед, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор
Стаж 44 года
Записаться на прием
Лечение
Лечение зависит от вида и тяжести перелома:
- При трещинах и обычных переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету. Срок ее ношения зависит от того, какая кость пострадала, в среднем – 2 – 4 недели.
- При переломах со смещением может быть проведена закрытая репозиция: под местным или общим наркозом врач сопоставляет отломки и сразу накладывает гипсовую лонгету.
- Иногда может быть проведено скелетное вытяжение: через отломок кости проводят спицу, к которой подвешивают груз.
- При сложных переломах со смещением может быть проведена открытая репозиция и остеосинтез: врач делает разрез, сопоставляет отломки и скрепляет их при помощи различных металлических конструкций.
- Иногда показано наложение аппарата Илизарова или аналогичных аппаратов: через прокол кожи и отломки костей проводят спицы, а затем на них собирают металлический аппарат, который обеспечивает правильную конфигурацию кости.
- Другие виды остеосинтеза.
В многопрофильной клинике ЦЭЛТ работают опытные врачи-травматологи и установлено современное оборудование. Наши специалисты применяют наиболее прогрессивные технологии, чтобы обеспечить как можно более полноценное, эффективное и быстрое лечение различных повреждений костей. В нашем травматологическом отделении выполняются сложные хирургические вмешательства.
Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ
Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88
Источник
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Пострадавший в дорожно-транспортном происшествии (водитель) мужчина, 45 лет, доставлен в противошоковую операционную травмоцентра через 1 ч после травмы. При обследовании выявлена тяжелая сочетанная травма головы (ушиб головного мозга средней степени тяжести, закрытый перелом левой теменной кости), груди (закрытый перелом III-VI ребер слева с напряженным гемопневмотораксом), таза (нестабильный перелом лонной и седалищной костей, разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева) и позвоночника (закрытый перелом тела I поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга), шок III степени, 30 баллов по шкале ISS, прогноз для оперативного лечения сомнительный.
Какая последовательность экстренных оперативных вмешательств правильная?
Внешняя фиксация костей таза, дренирование левой плевральной полости, ламинэктомия
Дренирование левой плевральной полости, внешняя фиксация костей таза, ламинэктомия
Дренирование левой плевральной полости, ламинэктомия, внешняя фиксация костей таза
Ламинэктомия, дренирование левой плевральной полости, внешняя фиксация костей таза
Задача 2
Пострадавшая в дорожно-транспортном происшествии (пассажир) женщина, 60 лет, доставлена в травмоцентр через 2 ч после травмы. В противошоковой операционной диагностирована сочетанная травма головы (сотрясение головного мозга), груди (закрытый перелом IV-VIII ребер, ушиб правого легкого малый, гемопневмоторакс справа), конечностей (закрытый перелом правой ключицы и плечевой кости в средней трети). Шок I степени. 10 баллов по шкале ISS. Прогноз для оперативного лечения благоприятный.
Выберите правильные последовательность и содержание оперативного лечения.
Пункция правой плевральной полости, внешняя фиксация переломов ключицы и плеча
Дренирование плевральной полости одним дренажом, внешняя фиксация переломов ключицы и плеча
Внешняя фиксация переломов ключицы и плеча, дренирование плевральной полости двумя дренажами
Дренирование плевральной полости двумя дренажами, накостный остеосинтез перелома ключицы и плеча
Задача 3
В травмоцентр через 1 ч после дорожно-транспортного происшествия (пешеход) доставлен пострадавший мужчина, 30 лет. Жалуется на головную боль, тошноту и головокружение. Состояние удовлетворительное. Пульс — 90 в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст. Видимых повреждений и признаков травматического шока нет.
Куда следует его направить для обследования и лечения?
В стационарное приемное отделение
В неврологическое отделение
В отделение хирургической реанимации
В противошоковую операционную
Задача 4
В противошоковую операционную доставлена пострадавшая при падении с высоты 12 м женщина, 40 лет. Диагностированы тяжелая закрытая сочетанная травма головы, груди, живота и конечностей, шок III степени, 30 баллов по шкале ISS, сомнительный прогноз для оперативного лечения. Выполнены дренирование плевральной полости и спленэктомия.
Назовите метод выбора фиксации закрытого диафизарного перелома бедренной кости.
Интрамедуллярный остеосинтез
Накостный остеосинтез
Наложение аппарата внешней фиксации
Скелетное вытяжение
Задача 5
У раненого, 23 лет, имеются сочетанные и множественные колото-резаные ранения шеи, груди и верхних конечностей. Одна из ран локализуется в восьмом межреберье по задней подмышечной линии левой половины груди. Имеются клинические и рентгенологические признаки левостороннего малого гемопневмоторакса. При УЗИ в свободной брюшной полости в левом боковом канале имеется около 300 мл жидкости. Признаков шока нет.
Какая последовательность действий правильная?
Видеолапароскопия, лапаротомия, видеоторакоскопия
Видеоторакоскопия, дренирование плевральной полости, видеолапароскопия
Видеолапароскопия, видеоторакоскопия
Лапаротомия, дренирование плевральной полости
Задача 6
У пострадавшего, 45 лет (пассажир попавшего в дорожно-транспортное происшествие автомобиля), при обследовании в противошоковой операционной на фоне нестабильных показателей центральной гемодинамики выявлены эпидуральная гематома емкостью 80 мл с признаками сдавления и дислокации головного мозга и большое количество крови в свободной брюшной полости.
Что и в какой последовательности делать?
Сначала декомпрессионную трепанацию черепа, потом — лапаротомию
Сначала лапаротомию, потом — декомпрессионную трепанацию черепа
Обе операции одновременно двумя бригадами
Проводить консервативное лечение с целью выведения из шока
Задача 7
Пострадавшему в дорожно-транспортном происшествии (водитель) мужчине, 50 лет, по поводу тяжелой сочетанной травмы головы (ушиб головного мозга), груди (закрытая травма груди с переломом III-IX ребер слева), живота (разрыв селезенки, гемоперитонеум 3 л) и таза (нестабильный перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон), шока III степени, 25 баллов по шкале ISS после лапаротомии (спленэктомия, реинфузия 1,5 л крови) и внешней фиксации костей таза, развился генерализованный гиперфибринолиз, подтвержденный данными тромбоэластометрии.
Какой из препаратов в этом случае наиболее эффективен?
Аминокапроновая кислота
Транексамовая кислота
Фактор свертывания крови VIII
Цельная донорская кровь
Задача 8
Пострадавший при падении с высоты 3 м мужчина, 35 лет, доставлен через 1,5 ч после травмы, в сознании, в состоянии средней тяжести, без признаков травматического шока. При обследовании в противошоковой операционной выявлены сотрясение головного мозга, закрытый перелом III-IV ребер справа и закрытый диафизарный перелом правого бедра. 12 баллов по шкале ISS. Прогноз для оперативного лечения благоприятный.
Какой способ лечения перелома бедренной кости правильный?
Наложение аппарата внешней фиксации
Скелетное вытяжение
Наложение гипсовой лонгеты
Интрамедуллярный или накостный остеосинтез
Задача 9
У пострадавшей при падении с высоты 9 м женщины, 18 лет, при обследовании в противошоковой операционной выявлены плащевидная субдуральная гематома без компрессии головного мозга, средний гемопневмоторакс и нестабильный перелом костей таза.
Какая последовательность действий правильная?
Внешняя фиксация костей таза, искусственная вентиляции легких, дренирование плевральной полости, трепанация черепа
Искусственная вентиляции легких, трепанация черепа, внешняя фиксация костей таза, дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости, искусственная вентиляции легких, внешняя фиксация костей таза, контрольная спиральная компьютерная томография головы
Внешняя фиксация костей таза под местным обезболиванием, дренирование плевральной полости
Задача 10
Пострадавшая женщина, 37 лет, через час после падения с высоты 12 м доставлена в травмоцентр специализированной бригадой анестезиологии и реанимации в состоянии комы, с искусственной вентиляцией легких с интубацией трахеи. При обследовании в противошоковой операционной выявлены признаки тяжелой черепно-мозговой травмы без компрессии головного мозга, большой гемопневмоторакс справа, большое количество жидкости в свободной брюшной полости, закрытый перелом обеих бедренных костей, признаки массивной кровопотери.
Какая тактика правильная?
Спиральная компьютерная томография 5 частей тела, лапаротомия, дренирование плевральной полости, внешняя фиксация переломов костей
Лапаротомия, дренирование плевральной полости, спиральная компьютерная томография 5 частей тела, внешняя фиксация переломов костей
Лапаротомия, дренирование плевральной полости, внешняя фиксация переломов костей, спиральная компьютерная томография 5 частей тела
Дренирование плевральной полости, лапаротомия, внешняя фиксация переломов костей, спиральная компьютерная томография 5 частей тела
Задача 11
Пострадавший в дорожно-транспортном происшествии мужчина (водитель мотоцикла), 32 лет, был доставлен бригадой СМП в травмоцентр 1 уровня. С момента травмы прошло 40 мин. При обследовании в противошоковой операционной выявлен открытый перелом бедренной кости со смещением отломков, закрытая травма груди с множественными переломами III-X ребер справа, правосторонний гемоторакс, ушиб легкого, закрытая травма живота. По данным УЗИ выявлены признаки большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больному планируется проведение экстренных операций с целью остановки продолжающегося кровотечения в брюшной полости, а также дренирование правой плевральной полости.
Какой препарат следует ввести пострадавшему в течение 3-х часов с момента получения травмы с целью профилактики развития гиперфибринолитического состояния на фоне продолжающегося кровотечения?
Этамзилат натрия
Транексамовую кислоту
Викасол
Апротинин
Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку «Сохранить».
Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов
Источник